Magma topp logo Til forsiden Econa

Kjell J. Sunnevåg er cand. polit. fra Universitetet i Bergen (1987). Han er nå forskningssjef ved Samfunns- og næringslivsforskning AS (SNF) i Bergen.

Afsaneh Bjorvatn er cand. polit. i sosialøkonomi ved Universitetet i Bergen. Hun er forsker ved Stiftelsen for Samfunns- og næringslivsforskning.

Bruk av markedsbaserte finansieringsmekanismer i helsesektoren

Feil medisin eller feil diagnose?

I Norge har det i løpet av de siste årene blitt gjennomført viktige helsepolitiske reformer. Den siste og mest omfattende er at myndighetene har skilt sykehusene ut fra den offentlige forvaltningen, overført eierskap fra fylkeskommunene til staten og etablert såkalte helseforetak. Nylig har Sykehusfinansieringsutvalget levert sin utredning om finansiering av spesialisthelsetjenesten. I utvalgets mandat heter det at i tillegg til å finne frem til et finansieringssystem som bidrar til produktive sykehus med høy kvalitet i pasienttilbudet, skal det tas hensyn til regjeringens ønske om et sterkere organisatorisk og praktisk skille mellom oppgavene som bestiller og utfører av sykehustjenester.

Utvalget synes imidlertid ikke å ha vært villig til å gå særlig langt i denne retning, dvs. å tilrå å benytte markedet for å fastsette priser og allokere tjenesteproduksjonen. I denne artikkelen vil vi drøfte to ulike tilnærminger til å benytte markedsbaserte systemer i en slik sammenheng. Én er basert på erfaringene med det britiske interne helsemarkedet, mens den andre er basert på Medicaid i USA.

En av målsettingene med sykehusreformen er å bidra til bedre funksjonsfordeling mellom institusjoner innenfor regionene. Dette kan gi bedre kostnadseffektivitet, men redusere pasientenes valgfrihet. En annen viktig reform er innføringen avfritt sykehusvalg. Målet med dette er å styrke pasientrettighetene og skape en viss konkurranse mellom sykehusene. En tredje reform som det kan pekes på i denne sammenheng, er innføringen avinnsatsstyrt finansiering. Innsatsstyrt finansiering bygger på antakelsen om at sykehusene vil reagere på økonomiske insentiver på en slik måte at det blir lønnsomt for sykehuset å øke kvaliteten uten å øke kostnadene.

I denne artikkelen vil oppmerksomheten bli rettet mot hvilken rollemarkedsbaserte systemer kan spille i finansieringen av spesialisthelsetjenesten. Motivasjonen er at man i offentlig debatt om helsesektoren stadig vekk møter argumenter om at innføring av ulike typer markedsløsninger, hvor man overfører kommersiell tenking fra privat til offentlig sektor og legger markedsbaserte priser til grunn ved pasientbehandling ved våre offentlige sykehus, ikke nødvendigvis fører til bedre kvalitet, likere fordeling av helsetjenester eller bedre økonomisk styring. Som begrunnelse henvises det gjerne til erfaringer fra England, New Zealand og Australia (se for eksempel Pettersen 1998). Heller ikke Sykehusfinansieringsutvalget, som nettopp har levert sin utredning om et finansieringssystem for spesialisthelsetjenesten, har i særlig grad våget å tilrå økt bruk av markedsmekanismer. 1 Vi vil argumentere for at skeptikerne baserer seg på et forenklet bilde av hvordan myndighetenekan benytte markedet til å fastsette priser og allokere tjenesteproduksjonen.

Vi vil drøfte to alternative tilnærminger til å benytte markedsmekanismer i norsk helsesammenheng. Den første modellen er en bestiller--utfører-tilnærming innenfor et offentlig (eller eventuelt blandet) helsevesen. Vi motiverer og drøfter modellen med utgangspunkt i en gjennomgang av utforming og erfaringene med en slik tilnærming i Storbritannia. Den andre modellen er konkurransemessig fastsettelse av såkaltecapitation-satser, en premie som et integrert helseforetak mottar mot å dekke medlemmenes nærmere spesifiserte helsebehov. Anbudskonkurranse benyttes for å allokere rettigheter til tjenesteproduksjon, og gjennom anbudskonkurranse fastsettes samtidigper capita-satser, som tjenesteprodusenten mottar for å dekke behovet for helsetjenester hos dem som velger å være tilknyttet tjenesteprodusenten. Dette har etter hvert blitt den dominerende tilnærmingen i USA, og den har også fått økt anvendelse i forbindelse med Medicaid. Denne modellen motiveres og drøftes således med utgangspunkt i en gjennomgang av erfaringene fra USA. Først gir vi en grov skjematisk oversikt over dagens organisering og finansiering av helseproduksjonen.

ORGANISERING OG FINANSIERING AV SPESIALISTHELSETJENESTEN I NORGE

Siden 1970-tallet har sykehussektoren i Norge gjennomgått flere reformer som har endret finansieringen av sykehusene. Fra 1970 til 1979 hadde sykehusene et system basert påkurpengefinansiering, som gikk ut på at sykehusene fikk betalt en fast døgnpris per pasient. Mellom 50 og 70 prosent av sykehusenes utgifter ble direkte refundert fra Folketrygden. Resten av utgiftene ble dekket av sykehuseieren, dvs. fylkeskommunen. Kurpengesystemet ga svake eller ingen insentiver til kostnadsbesparelser siden fylkeskommunene ikke dekket de totale utgiftene i forbindelse med sykehusbehandling. Høyere behandlingsaktivitet genererte dessuten høyere inntekter for sykehusene. I 1980 gikk man over til et system medrammefinansiering basert på indikatorer som folketall og alderssammensetning. Fylkeskommunene satte rammer for sykehusbudsjettene. I tillegg fikk sykehusene inntekter fra refusjoner fra folketrygden for polikliniske konsultasjoner, gjestepasientordninger og pasientenes egenandeler. Rammefinansieringen var uavhengig av aktivitetsnivå og sykehusene hadde ingen insentiver til å øke produksjonen. Derimot ga systemet fylkeskommunene insentiver til kostnadsbesparelser siden utgiftene ved en ekstra liggedag ikke lenger ble dekket av staten.

Dagens organisering og finansiering av tjenestene kan grovt illustreres skjematisk som i figur 1.

figur

Figur 1: Grov skjematisk fremstilling av dagens organisering og finansiering

For å knytte sykehusenes inntekter direkte til deres aktivitetsnivå og for å skape insentiver til mer effektiv drift innførte man i juli 1997 et system basert på stykkprisfinansiering kaltinnsatsstyrt finansiering. Reformen innebar at sykehusene fikk refundert deler av utgiftene til behandling av innlagte pasienter basert på systemet med diagnoserelaterte grupper (DRG). Hver DRG har sin pris, som er basert på gjennomsnittsberegninger av hva det normalt koster å behandle pasienter. Sykehusenes inntekter er dermed basert på en kombinasjon av stykkprisfinansiering fra staten gjennom Rikstrygdeverket og rammefinansiering fra fylkeskommunene. Siden innføringen av finansieringsordningen har refusjonssatsen økt flere ganger. I 2002 utgjør satsen 55 prosent. Stykkprisfinansiering gir i motsetning til rammefinansiering insentiver til økt produksjon siden sykehusenes inntekter er avhengig av deres aktivitetsnivå. Innsatsstyrt finansiering oppmuntrer til behandling av flest mulig pasienter på kortest mulig tid. Ordningen er derfor kritisert for å ha ført til lavere behandlingskvalitet, for eksempel ved for tidlig utskriving, og nedprioritering av kronikere og eldre pasienter.

Sykehusreformen ble iverksatt i januar 2002, og staten overtok ansvar for og eierskap av alle sykehus og annen spesialisthelsetjeneste i Norge fra fylkeskommunen. I forbindelse med sykehusreformen ble det opprettet fem regionale helseforetak som har det overordnede ansvar for spesialisthelsetjenesten i de fem helseregionene. De regionale helseforetakene (RHF) består av ulike helseforetak. Det er dannet ca. 50 av disse, som igjen består av sykehus og institusjoner. Dette er markert med en boks med heltrukket linje rundt RHF og de ulike helseforetakene (HF) i figuren. Det er ingen konkurransemessig fastsettelse av priser eller relasjoner. Dette er markert med heltrukne relasjonslinjer, der pilretningen viser finansieringsflyten.

Videre har man en fastlegeordning, der primærlegen (P.L. i figuren) får et fast tilskudd per tilknyttet pasient (P i figuren), uavhengig av om legen konsulteres eller ikke. I tillegg kommer en betaling basert på faktisk utførte tjenester. Pasienten kan velge fastlege og ved behandlingsbehov hvilket sykehus behandlingen skal skje ved. Disse valgmulighetene er markert med en stiplet relasjonslinje fra pasienten og legen og mellom henvisende lege og det sykehuset som utfører den elektive behandlingen. Denne grove skjematiske fremstillingen vil benyttes som en referanseramme for de modellene som presenteres og drøftes i det følgende.

INDRE MARKED FOR HELSETJENESTER I STORBRITANNIA

På slutten av åttitallet konkluderte Thatcher-regjeringen med at den beste tilnærmingen til å reformere det britiske helsevesenet (National Health Services -- NHS) var å erstatte en «command-and-control»-tilnærming med marked og konkurranse. Reformene ble innført i 1991 og hadde til hensikt å skape etindre marked for helsetjenester. Konkurranse ble introdusert ved å innføre et formelt skille mellom det offentliges rolle som kjøper (bestiller) og produsent (utfører) av helsetjenester. På denne måten fikk man etablert en tilbuds- og etterspørselsside innenfor det offentlige helsesystemet, der sykehusene utgjør tilbudssiden. 2

På etterspørselssiden ble det etablert to forskjellige typer aktører. Den ene var regionale helsemyndigheter (District Health Authority -- DHA). Den andre typen var primærlegegrupper (GP Fundholders -- GPFH). En primærlegegruppe med pasientantall over en viss størrelse fikk tildelt et visst budsjett som de kunne benytte til å kjøpe visse helsetjenester for pasientene sine, vanligvis elektiv behandling 3, visse diagnostiske tjenester samt medisiner. Det var opp til den enkelte primærlegegruppe om de ville bli «fundholders», men de som valgte dette, fikk tildelt et budsjett basert på tidligere henvisningsaktivitet for den aktuelle behandlingen.

Legegruppens budsjett ble trukket fra budsjettet til helsemyndighetene i regionen de var lokalisert i. Regionale helsemyndigheter fikk tildelt et budsjett med utgangspunkt i størrelse og karakteristika ved befolkningen i regionen. Dette finansierte sekundærsykehustjenester på vegne av pasienter hos primærleger og grupper som ikke hadde egne fond.

GPFH kunne i motsetning til DHA beholde overskudd, forutsatt at dette ble benyttet til tjenester eller fasiliteter som var til nytte for pasientene. Grupper hvis budsjett ble overskredet med mer enn £ 5 000, kunne risikere å miste statusen sin. Et viktig element i reformen var også en slags «stopp-tap»-forsikringsordning der DHA ble finansielt ansvarlig for pasienter der de årlige utgiftene oversteg et tak på £ 5 000.

Med tiden ble ordningen utvidet. Antall tjenester som kunne kjøpes, ble større, og flere og flere grupper kom til. I utgangspunktet måtte primærlegegruppen ha et pasientgrunnlag på 11 000, men senere ble dette redusert, først ned til 9 000, så ned til 7 000. Videre ble det innført en pilotordning med «total fundholding», der noen større legegrupper fikk et budsjett som de kunne benytte til å kjøpe hele spekteret av legetjenester på vegne av sine pasienter, inkludert akuttbehandling.

På tilbudssiden ble sykehus og andre helsetjenesteprodusenter omgjort til uavhengige forvaltningsselskap (NHS Trusts), dog formelt fortsatt under NHS. Disse helseprodusentene inngikk kontrakter med DHA (ettårskontrakter) og GPFH om å yte tjenester og hadde innenfor visse rammer anledning til å fastsette betingelsene for dette. I teorien skulle også stiftelsene kunne låne i kapitalmarkedet for å finansiere nye aktiva. Dette var kun i teorien, for i praksis var forvaltningsselskapene halvautonome og underlagt sentrale retningslinjer som regulerte blant annet prising og tilgang til kapitalmarkedet. De kunne heller ikke beholde et eventuelt generert overskudd. Med hensyn til prisfastsettelse krevde reguleringsregimet at stiftelsene hadde balanse i sine utgifter og inntekter påårsbasis, og at prisene på sykehusets tjenester ble fastsatt slik at inntjeningen maksimalt dekket alle kostnader inkludert avskrivninger pluss 6 prosent avkastning på aktiva. Ingen kryssubsidiering mellom aktiviteter var tillatt, dvs. at prisen skulle dekke gjennomsnittlige totale kostnader pluss 6 prosent avkastning for hver tjeneste forvaltningsselskapet solgte til en NHS-bestiller. 4

ERFARINGER MED 1991-REFORMEN

Vanligvis omtales det britiske interne markedet for helsetjenester somett internt marked, men egentlig består det av to ulike markeder: Ett «behovsdrevet» marked for kjøp av helsetjenester og ett «etterspørselsbasert» marked (Iliffe og Munro 2000). I det behovsdrevne markedet var det de regionale helsemyndighetene som sto som kjøper av helsetjenester, og de opptrådte på vegne av en geografisk begrenset del av befolkningen. Det etterspørselsbaserte markedet derimot var basert på transaksjoner mellom helseprodusenter (NHS Trusts) og primærlegegrupper (GP Fundholders).

Det er forhold som tyder på at det etterspørselsdrevne markedet fungerte bedre enn det behovsdrevne, selv om det er begrenset med empirisk materiale som tillater studier av hvordan reformen faktisk fungerte (Grand et al. 1998). Blant de studiene somer gjennomført, er det få klare trender i den ene eller andre retning, 5 men ting tyder på at primærlegegruppene lyktes i å påvirke tjenesteprodusentene både på pris (Propper et al. 1998) og tilgang (Propper et al. 2002) gjennom at de sto fritt til å bestemme hvor de skulle kjøpe tjenestene. Selv om prisene som sykehusene kunne kreve, var sterkt regulerte (gjennomsnittskostnad), er det studier som viser at sykehusene likevel reagerte på sterkere konkurranse gjennom pris, særlig for de mindre kostnadskrevende tjenestene, og at de kjøperne som lettest kunne flytte til en alternativ tilbyder, fikk de største prisavslagene (Propper 1996 og Propper et al. 1998). GPFH ble betraktet som en marginal inntektskilde for helseprodusentene. Smee (2000) peker videre på at stadig større budsjetter hos GPFH skiftet maktbalansen fra sykehusspesialistene til primærlegene og fremmet innovasjon i primærhelsetjenesten. Videre fikk pasienter hos primærlegegruppene hurtigere tilgang til tjenestene, 6 reseptkostnader ble holdt nede, og en større andel av pasientene ble behandlet «på huset» sammenlignet med andre legegrupper (Grand et al. 1998). 7 Det er lite som tyder på at pasientene fikk bedre valgmuligheter, selv om det var en begrenset økning i pasientens informasjonsgrunnlag. En annen effekt var økte kostnader til administrasjon og ledelse, men samlet sett er det likevel ting som tyder på en effektivitetsgevinst i dette markedet (Grand et al. 1998).

Skeptikere fryktet at det budsjettet en primærlegegruppe disponerte, var for lite til å kunne absorbere årlige variasjoner og avvik i sykdomsmønster. Det ble vist til analyser der det antydes at legegruppene måtte ha et pasientgrunnlag på minst 100 000 for å kunne sikre seg mot slik risiko, dvs. langt over det foreslåtte minstekravet. Det ble pekt på at «stopp-tap»-ordningen, der helsemyndighetene overtok ansvaret for finansielt tunge pasienter, verken ville beskytte primærlegegruppen mot mange tunge pasienter rett under det fastsatte taket eller beskytte den mot en uventet økning i behovet for legetjenester. En forventet insentiveffekt av ordningen var således «fløteskumming», der utgiftstunge pasienter ble strøket fra pasientlistene. Nå viser erfaringene at dette ikke skjedde. I Grand et al. (1998, s. 58) vises det til flere grunner til dette: For det første var budsjettene forholdsvis sjenerøse. For det andre var primærlegene i gruppen ikke personlig finansielt ansvarlige for tap. Sist, men ikke minst viste «stopp-tap»-ordningen seg å være et viktig element. Det var heller ingen tendens til at budsjettbelastende elektiv behandling ble substituert med «gratis» akuttbehandling (Croxson et al. 2002).

BILATERALE MONOPOL

Dette står i motsetning til det behovsdrevne markedet, som aldri fikk luft under vingene. En viktig årsak til det var at forvaltningsselskapene og helsemyndighetene aldri ble reelt uavhengige, men heller ble betraktet som delvis desentraliserte politiske instrumenter. Mange av forvaltningsselskapene var avhengige av inntektene fra DHA, og det var ikke mulig å skifte tjenesteprodusent uten at det hadde endestabiliserende virkning. I praksis utviklet det seg dermed en serie bilaterale monopol. Både sentrale og lokale politikere var svært sensitive for de politiske kostnadene som ville oppstå dersom et lokalt sykehus måtte stenge, noe som førte til at myndighetene tidvis ble instruert om å hjelpe sykehus ut av finansielle kriser. Følgelig ble budsjettene betraktet som «myke» heller enn «harde». Insentivene til å konkurrere var heller ikke de sterkeste: Om de lyktes, kunne de ikke beholde overskuddet, og mislyktes de, ble de hjulpet ut av problemene. Konsekvensene av sterkt begrensede muligheter til å konkurrere og manglende insentiver til å konkurrere var et marked som aldri fikk mulighet til å fungere. Propper (1996) peker videre på at et «not-for-profit»- og «no reserves»-regime reduserte insentivene til å realisere langsiktige effektivitetsgevinster og gevinsten av å kutte på utgiftene.

Med unntak av det spotmarkedet som utviklet seg mellom sykehusene og GPFH, tyder det empiriske materialet på at sykehusene i liten grad konkurrerte. Grand (1999) skriver at det ikke er overraskende at det området hvor det var mulig å spore en signifikant endring, er der hvorinsentivene var sterkest ogbindingene svakest. Han mener at det er noen viktige lærdommer vi kan trekke ut av de britiske erfaringene med et internt marked for helsetjenester: Å gi primærlegegrupper et budsjett for å kjøpe sekundærlegetjenester kan fungere i forhold til å øke sykehusenes responsivitet, fremme innovasjon og å gi mer effektiv ressursutnytting. Avhengig av tjenestene som kjøpes, trenger ikke grunnlagsbefolkningen som de opptrer på vegne av, å være så veldig stor. Noen primærlegegrupper kjøpte elektiv behandling for pasientgrupper så små som 5 000 personer. 8 Primærlegegruppenes budsjetter var ikke risikojustert, selv om en forholdsvis begrenset pasientgruppe var tilknyttet gruppen. I stedet var det en form for «stopp-tap» (stop-loss)-forsikringsordning som håndterte ekstreme utgifter. 9

1997-REFORMEN

Mens nøkkelord for 1991-reformen var valg for pasienten og konkurranse mellom tjenesteyterne, var stikkordene for 1997-reformensamarbeid ogmedvirkning. Riktignok ble bestiller--utfører-modellen beholdt, men det interne markedet skulle erstattes av et system basert på partnerskap: «The short-termisms of the market will be replaced by a more stable framework based on longer-term relationships.» 10 Tjenesteavtaler mellom bestiller og utfører skal vare i minst tre år, men det er anledning til å skifte utfører dersom tjenesten som leveres, ikke er tilfredsstillende. Ordningen med GP Fundholders ble avskaffet og erstattet av det som benevnes Primary Care Groups (PCG), og som ledes av primærleger. PCG er imidlertid bare et stadium på vei mot Primary Care Trusts (PCT), forvaltningsselskap som er uavhengige, og som kjøper et bredt spekter av tjenester. Helsebudsjettmidlene allokeres i hovedsak til disse gruppene (75 prosent). Alle primærleger må inngå i en PCG. De PCG-ene som er dannet, er ansvarlige for å kjøpe alle helsetjenester for en geografisk definert befolkningsmengde på mellom og 30 000 og 250 000 personer. Dette representerer en form for «managed care»-institusjon (Grand 1999), til dels etter modell fra USA. PCG-ene kan fortsatt beholde overskuddet så lenge det blir benyttet til ting som er til nytte for pasientene. De eksisterende forvaltningsselskapene ble opprettholdt, men kan i motsetning til før beholde overskuddet sitt. Helsemyndighetene mister i hovedsak sitt bestilleransvar -- bortsett fra for enkelte høyspesialiserte tjenester -- men vil ha et tilsynsansvar i forhold til PCG-ene. De har videre blitt redusert i antall og blitt omdøpt fra DHA til «Strategiske helsemyndigheter». Andre grep i reformen var innføringen av prestasjonsstyring (performance management), som blant annet innebærer at institusjonenes måloppnåelse måles etter en rekke utvalgte indikatorer (se Smith 2002). 11

Endringene synes å være konsistente med erfaringene fra perioden 1991--1997: Erfaringen med bestiller--utfører-modellen på ulike nivåer viste at primærlegegrupper med eget budsjett var de mest effektive bestillerne. Ordningen ble derfor utvidet i omfang. Erfaringene viste dessuten betydningen av at bestillerne kunne beholde overskudd, og også dette ble gjennom 1997-reformen utvidet til å omfatte utførerne, dvs. sykehusene. Så selv om retorikken om det interne marked ble forlatt, ble altså sentrale elementer likevel beholdt. 12

EN MODELL FOR DET NORSKE HELSEVESENET?

En alternativ organiserings- og finansieringsmodell for den norske spesialisthelsetjenesten, der det er tatt utgangspunkt i en rendyrket versjon av den britiske organiseringen av helsevesenet mellom 1991 og 1997, er vist i figur 2.

figur

Figur 2: Modell 1 -- organisering og finansiering

Her er bestilleransvaret delt mellom primærlegegrupper og det regionale helseforetaket. 13 Skillet i bestilleransvaret kan for eksempel gå mellom elektiv behandling på den ene siden og akutt, psykiatri, forskning, undervisning osv. på den andre siden. Pasientene kan velge hvilken primærlegegruppe de ønsker å være tilknyttet, og dette bestemmer også gruppens finansiering gjennom tilskuddet de får for hver listepasient («capitation»-satsen). Dermed introduseres konkurranse mellom legegruppene. Dette budsjettet skal benyttes til å finansiere konsultasjon, visse polikliniske tjenester og kjøp av ekstern elektiv behandling. Elektiv behandling kan kjøpes både innenfor og utenfor regionen. For eksempel: Ved kortsiktige kapasitetsskranker lokalt kan pasienten få valget mellom å vente eller få behandling ved et sykehus utenfor regionen. Ved kapasitetsoverskudd kan det enkelte sykehus/helseforetak også selge tjenester i et nasjonalt spotmarked for elektiv behandling. Dermed introduseres konkurranse mellom sykehusene regionalt og nasjonalt gjennom det nasjonale spotmarkedet.

Risikohensyn taler for en nedre grense på størrelsen for disse gruppene (antall medlemmer) i kombinasjon med for eksempel «stopp-tap»-ordninger der det regionale helseforetaket overtar det finansielle ansvaret for finansielt krevende pasienter.

Man kan videre tenke seg at også det regionale helseforetaket får tildelt et budsjett basert på «capitation» og befolkningsgrunnlaget i regionen. For dette budsjettet har det et ansvar for å sørge for et tilfredsstillende tilbud med hensyn til akutt behandling etc. «Capitation»-satsene på de to nivåene vil gjerne være justert for demografiske og geografiske forhold. Priser og allokering av tjenesteproduksjonen er i utgangspunktet markedsbestemt. Dette gjelder både mellom RHF og helseforetakene, og mellom primærlegegruppene og helseforetakene / de enkelte sykehus (markert med stiplede relasjonslinjer i figuren). For visse typer tjenester vil det være aktuelt med mer langsiktige forhandlingsbaserte, eller regulerte, priser, blant annet for å sikre investeringsinsentiver og å skjerme mot monopolistisk prising. I praksis vil det være behov for å regulere både prisene og den avkastningsraten som helseforetakene kan realisere, fordi konkurransesituasjonen i de fleste regioner ikke tillater full markedsbasert prising. Vi legger den britiske tilnærmingen til grunn når det gjelder overskudd, dvs. at det kan beholdes så lenge det benyttes til pasientenes beste.

Dette er en modell som innebærer en vesentlig omlegging i forhold til dagens organiserings- og finansieringsmodell. De regionale helseforetakene får en ren bestillerfunksjon og et snevrere bestilleransvar enn de har i dag. Samtidig innføres en ny bestillerenhet, nemlig legegruppene, med selvstendig budsjettansvar. Legegruppene har imidlertid sin parallell til de private legesentrene som vi etter hvert har fått en rekke av i Norge. De er basert på medlemskap og tilbyr et gitt spekter av tjenester til sine medlemmer. I tillegg selger de visse tjenester til de regionale helseforetakene. I denne modellen er det motsatt: Primærlegegruppen kjøper tjenester av helseforetakene. Implikasjonen av modell 1 er altså at man i stedet for fastlege kan velge hvilket legesenter man vil være medlem av, og at det er staten som betaler medlemskapet.

EN MODELL BASERT PÅ MEDICAID I USA

USA må sies å ha vært et foregangsland i forhold til anvendelsen av markedsmekanismer i helsesektoren, og flere av tilnærmingene har vært med utgangspunkt i Medicaid. Medicaid og Medicare er føderale og delstatsfinansierte helseforsikringsprogrammer rettet mot henholdsvis fattige og eldre. Medicaid ble etablert i 1965, og i løpet av de neste 25 årene overgikk både antall deltakere i programmet og kostnadene alle forventninger. Selv om det å utvide programmets dekning til å omfatte barn, gravide, handikappede og andre medisinsk trengende var en sentral målsetting, medførte det presset som kostnadsveksten la på delstatsbudsjettene, at kostnadsbegrensende tiltak også ble en viktig målsetting (Holahan et al. 1999).

Innføringen av prospektive betalingssystemer (PPS) og DRG i Medicare i 1983 kan ses i lys av dette (Melzer og Chung 2001). Et annet tiltak var innføringen av selektive kontrakter (Selective Provider Contracting -- SPC). Medi-Cal, Californias Medicaid-variant, innførte dette samtidig med PPS. Tiltaket var et forsøk på å fremmepriskonkurranse i Medicaid-markedet 14 i tråd med det som kan kalles enaktiv forsikringsmodell. SPC innebar at kvalifiserte helseprodusenter fikk muligheten til å forhandle frem en helseproduksjonsavtale med Medi-Cal, der foretaket til gjengjeld for rabatterteper-diem-satser 15 fikk kanalisert Medi-Cal-pasienter til seg. 16 Foretak som ikke hadde noen slik avtale, ville ikke få refundert kostnadene til behandling av Medicaid-pasienter, med unntak av akuttbehandling.

En tredje tilnærming har vært såkalt organisert pleie (managed care). Medicaid «managed care» (MMC heretter) har hatt en nærmest eksplosjonsartet vekst i USA på nittitallet. I 1991 var det 3 millioner Medicaid-kvalifiserte som deltok i MMC. I 1999 var tallet steget til om lag 17 millioner, og i 2001 var det 44 millioner lavinntektsamerikanere som deltok. Over halvparten (56 prosent) av de Medicaid-kvalifiserte mottok i 2001 helsetjenester gjennom en eller annen form for MMC-ordning. 17

De to hovedtilnærmingene som benyttes i MMC, er a) en risikobasert modell der et helseforetak (Managed Care Organization -- MCO) betales et fast månedlig beløp per medlem (capitation) og derigjennom påtar seg den fulle eller deler av den finansielle risikoen knyttet til det å levere et bredt spekter av medisinske tjenester; og b) Fee-for-Service Primary Care Case Management (PCCM). I det siste tilfellet er en tjenesteyter -- vanligvis pasientens primærlege -- ansvarlig for å fungere som en slags dørvakt, dvs. en som skal godkjenne og overvåke det tjenestetilbudet som et Medicaid-kvalifisert medlem får. Disse «dørvaktene» påtar seg ingen finansiell risiko, men får betalt et månedlig administrasjonsgebyr per pasient. 18

Når Medicaid inngår en avtale med et helseforetak (MCO), betaler det en premie for hvert Medicaid-kvalifisert medlem som velger å bli medlem av organisasjonen, mens dette på sin side påtar seg å dekke helsebehovene til medlemmene. Premien må altså være en aktuarisk refleksjon av de kostnader man forventer vil oppstå knyttet til å dekke medlemmenes helsebehov innenfor en nærmere bestemt avgrensing. Helseforetaket vil være i stand til å dekke det gitte spekter av ulike helsetjenester gjennom avtaler med underleverandører.

«Capitation»-premien kan i hovedsak fastsettes på tre måter: i) administrativt, ii) basert på forhandlinger eller iii) kompetitivt gjennom anbudskonkurranse. En kombinasjon av anbudskonkurranse og forhandlinger benyttes også. Holahan et al. (1999) gjennomførte en undersøkelse av omfanget av og innretningen for «capitated» MMC i USA i 1998. Av de 41 statene som responderte, var det 14 som anvendte en anbudskonkurranse eller anbudskonkurranse kombinert med avsluttende forhandlinger. 19 Typisk kontraktsperiode er fra to til fem år. De fleste stater fastsetter ulike satser for ulike demografiske grupper. En rekke stater varierer også mellom regioner. I de delstatene som benytter seg av «capitated managed care» for Medicaid, står hvert medlem som kvalifiserer til Medicaid, fritt til å velge hvilket helseforetak vedkommende ønsker å være tilknyttet. For hvert Medicaid-medlem som knytter seg til et helseforetak, overfører myndighetene det avtalte beløp per medlem (capitation rate). Myndighetene søker aktivt å informere Medicaid-pasienter, slik at de kan få et kvalifisert grunnlag for å velge hvilket MCO de skal være medlem av, og de kan også senere skifte til et annet. Dermed introduseres konkurranse mellom de ulike helseforetakene om kundene. Samtidig gir vertikal integrasjon av forsikring og tjenesteproduksjon et sterkt insentiv til kostnadskontroll og effektiv drift. På den annen side er det fortsatt insentiver til pasientseleksjon. Tjenesteutøverne vil søke å tiltrekke seg de «lønnsomme» kundene og unngå de «kostbare». Problemet kan imidlertid reduseres ved å fastsette ulike premier for pasientgrupper med ulik helserisiko (se for eksempel Melzer og Chung 2001). Videre vil mulighetene for å forfølge manglende tjenesteyting rettslig virke disiplinerende i forhold til omfanget av de tjenester som tilbys den enkelte pasient.

ERFARINGER MED ANBUDSKONKURRANSE FOR Å FASTSETTE «CAPITATION»

Arizona er den delstaten som har lengst erfaring med konkurransemessig fastsatte «capitation»-rater. 20 Staten anvender anbudskonkurranse kombinert med forhandlinger for å inngå femårskontrakter, med årlige justeringer for inflasjon og andre innholdsmessige endringer. For å fastsette en referanseramme før prosessen samarbeider staten med uavhengige aktuarer for å fastsette en øvre og nedre grense for «capitation»-satsene. Denne referanserammen blir ikke gjort tilgjengelig for budgiverne, men benyttes som grunnlag for de påfølgende forhandlingene. Budgiverne definerer et geografisk område som de er villige til å dekke. Videre presenterer de en detaljert oversikt over det tjenestetilbudet som inngår, og identifiserer alle leger, sykehus, apotek, ambulanseselskaper og andre helseunderleverandører som skal anvendes. Alle kontrakter med underleverandører må være inngått før en kontrakt kan skrives. Keijser og Kirkman-Liff (1992) refererer til statistiske analyser av hvilke faktorer som påvirket de prisene som ble fastsatt gjennom anbudsprosessen det første året systemet ble benyttet. 21 Her var signifikante faktorer konsekvensene av tapte pasienter som følge av å tape budkonkurransen, budgiverens finansielle styrke og antall konkurrerende budgivere. Andre faktorer som spilte inn, var selvsagt forventede kostnader knyttet til å dekke helsebehovet til hver undergruppe av medlemmer, samlet kapasitet (dvs. et mål på stordriftsfordeler) og administrative kostnader.

Gjennom å inngå kontrakt med flere konkurrerende helseforetak innenfor en region har man oppnådd flere ting. Én ting er selvsagt mulighetene for at Medicaid-kvalifiserte kan velge hvilket helseforetak de ønsker å være medlem av, og har mulighet til å bytte om de skulle være misfornøyde. En annen er at dersom et foretak skulle gå konkurs, er det et annet som kan overta medlemmene. For det tredje gir dette et ris bak speilet: Dersom et foretak ikke leverer tilfredsstillende kvalitet, eller på andre måter misligholder kontrakten, er trusselen om å frata foretaket klienter reell.

Keijser og Kirkman-Liff (1992) antyder at Arizona oppnådde en kostnadsbesparelse på mellom fem og tolv prosent sammenlignet med kostnadene ved den konvensjonelle Medicaid-tilnærmingen. Videre sørget anvendelsen av markedsmekanismer for at ineffektive helseforetak ble skjøvet ut fra Medicaid-markedet, noe som resulterte i færre, men større MCO-er. Det pekes også på at helseforetakene som vant kontrakter, måtte utvikle bedre ledelses- og informasjonssystemer og syntes å ha blitt bedre på kostnadskontroll og kvalitetssikring.

Kessler og McClellan (2000) ser på konsekvensene av sykehuskonkurranse om pasienter innenfor Medicare programmet fra 1985 til 1994. De finner at velferdsvirkningene av konkurranse på 80-tallet var tvetydige. Imidlertid viser resultatene for 90-tallet en entydig positiv effekt på samfunnsøkonomisk velferd. De mener at fremveksten av «managed care» på 90-tallet delvis bidrar til å forklare dette resultatet.

figur

Figur 3: Modell 3 -- organisering og finansiering

EN MODELL FOR NORGE?

Et spørsmål som det er naturlig å stille nå, er omstyrt pleie (capitated managed care) er en modell som har en potensiell anvendelse i Norge. Medicaid-tilnærmingen implementert i Norge kan for eksempel være slik at RHF inngår en avtale med gitte helseforetak i en region, som igjen inngår i et vertikalt integrert konsortium av sykehus, primærleger, apotek, ambulansetjenester etc. «Capitation»-satsene kan fastsettes kompetitivt i de regionene der konkurransesituasjonen tillater det. Dette er søkt fremstilt i figuren ovenfor.

I prinsippet kan man tenke seg at det ikke er RHF som er ansvarlig for å forhandle med helseforetakene, men staten. RHF kan uansett ha ansvaret for å kjøpe visse regionale helsetjenester så som psykiatri, forskning og undervisning. Pasientene kan selvsagt velge hvilket integrert helseforetak de ønsker å være medlem av, og dette dekker hele spekteret av helsebehov, inkludert akuttjenester. Pasientene gis grunnlag for å gjøre kvalifiserte valg mellom de integrert helseforetakene og anledning til å bytte dersom de er misfornøyde med kvaliteten eller sammensetningen av tilbudet.

Av flere grunner er vi skeptiske til en modell basert på «capitation» og integrerte helseforetak i Norge. I USA har man et blandet marked, med både privat og offentlig finansiert helseproduksjon gjennom Medicaid og Medicare. I de fleste stater og i de fleste områder er det en rekke ulike tjenesteprodusenter og et stort markedsgrunnlag. De ulike tjenesteprodusentene i verdikjeden kan inngå i konkurrerende konstellasjoner, og de helseforetakene som taper i anbudskonkurransen om Medicaid-kontrakt, har fortsatt muligheten til å konkurrere i det private markedet. Videre er helseforetakene private. Det vil si at myndighetene ikke føler noe implisitt ansvar for selskapets fortsatte virksomhet etter at det eventuelt har tapt anbudskonkurransen. I Storbritannia var den implisitte vertikale integrasjonen som fortsatt ligger under en bestiller--utfører-modell innført innenfor en ramme av et offentlig helsevesen, en medvirkende årsak til at modellen aldri fikk luft under vingene. Skal modellen fungere, må det eksisterereell konkurranse mellom ulike helseforetak, og å tape anbudskonkurransen må få økonomiske konsekvenser. Videre tilsier fritt pasientvalg at det bør utpekes mer enn én vinner.

Modellen passer altså for et helt annet regime enn et som er dominert av offentlig helseproduksjon, relativt få store offentlige helseprodusenter innenfor den enkelte region -- og i mange regioner og områder en relativt beskjeden etterspørselsside, 22 altså et helt annet marked enn det vi har i Norge i dag.

AVSLUTTENDE MERKNADER

Ideelt sett skal de priser som en produsent av helsetjenester mottar, reflektere de samme forhold som bidrar til å fastsette priser i kompetitive markeder: den mest effektive produsentens kostnader, medisinske innovasjoner, behovs- og strukturendringer samt hvordan mulighetene for andre til å gå inn i markedet vil påvirke disse prisene. Det kan imidlertid synes som et paradoks at man skal legge slike kriterier til grunn for et marked hvor man kan liste opp en rekke forhold som hver for seg innebærer markedssvikt. 23 Men det forhold at det foreligger markedssvikt som rettferdiggjør en eller annen form for markedsinngrep, for eksempel offentlig regulering, offentlig eierskap eller offentlig finansiering, er ikke det samme som at myndighetene ikke kan benytte markedsmekanismer på utvalgte områder innenfor sektoren med sikte på å utnytte tilgjengelige ressurser på en best mulig måte, under bibetingelser som kvalitet og tilgjengelighet.

Anbudskonkurranse er en markedsmekanisme som er relativt enkelt å beskrive konseptuelt. Kvalifiserte tilbydere av helsetjenester inviteres til å komme med bud i henhold til regler som er bestemt på forhånd, og vinneren eller vinnerne utpekes på bakgrunn av kriterier som er entydige og offentlig tilgjengelige. Myndighetene inngår en kontrakt med vinneren eller vinnerne og kontrollerer at det produktet som leveres, er i henhold til spesifikasjonene. Anbudskonkurranse er først og fremst enallokeringsmekanisme som virker gjennom prisene som fastsettes. McCombs og Christianson (1987) peker videre på at konseptet anvendt i helsesektoren er tiltalende fordi det tradisjonelle båndet mellom historiske kostnader eller administrativt fastsatte satser og godtgjørelse for tjenesten brytes, samtidig som det introduseres konkurranse på pris mellom mulige tjenesteutøvere.

Vi har sett på erfaringene med markedsmekanismer i Storbritannia og USA, og det er riktig at erfaringene er blandet. Men årsaken til det er ikke anvendelsen av markedsmekanismer i seg selv, men snarere at myndighetene ikke har våget å ta skrittet helt ut. Grand (1999) skriver i forbindelse med erfaringene med det britiske interne markedet for helsetjenester at det må introduseres sterkere insentiver enn de som ble innført gjennom 1991-reformen, dersom man skal ha noe håp om å få en vesentlig holdningsendring hos fagfolk og ledelse i sykehusene. Heller ikke bør antydningene til endring undergraves av stadig innblanding fra sentrale myndigheter og av politisk press for å redde de som mislykkes. Videre bør insentivsystemer appellere både til dem som først og fremst styres av profesjonsetikk, og til dem som kanskje mer heller mot egeninteresse og en profittmaksimerende tankegang. Også Iliffe og Munro (2000) peker på at det britiske kvasimarkedet hadde minimal effekt fordi eksperimentet var basert på en manglende forståelse av insentiver hos profesjonelle og ledelse. Den erfaringsbaserte slutningen om at overføring av kommersiell tenking til helsesektoren resulterer i negative effekter i form av blant annet kostnadsøkning og byråkratisering, og heller ikke gir økt kvalitet eller likere fordeling av helsetjenestene, er altså etter vår oppfatning feil. Men man bør lære av erfaringene og bygge på de beste elementene.

Noter

  • 1: Også kalt «Hagen-utvalget» etter utvalgslederen Terje Hagen ved Senter for helseadministrasjon ved Universitetet i Oslo. I utvalgets mandat heter det at i tillegg til å finne frem til et finansieringssystem som bidrar til produktive sykehus med høy kvalitet i pasienttilbudet, skal det tas hensyn til regjeringens ønske om et sterkere organisatorisk og praktisk skille mellom oppgavene som bestiller og utfører av sykehustjenester.
  • 2: Her baserer vi oss blant annet på Grand et al. (1998), Iliffe og Munro (2000) og Askildsen og Brekke (2001).
  • 3: GP Fundholders stod etter hvert bak 70 prosent av dette markedet (Propper 2001).
  • 4: Dette ga likevel en mulighet til prisdiskriminering mellom kjøpere av densamme tjenesten.
  • 5: En god oppsummering av erfaringer finnes i Grand et al. (1998), som også gjennomgår disse langs kritiske dimensjoner som effektivitet og kvalitet.
  • 6: Her skal man være forsiktig med å konkludere med at dette også er en nettogevinst, fordi det kan ha resultert i økt ventetid for pasienter hos andre legegrupperuten eget budsjett.
  • 7: Se også Iliffe og Munro (2000), som mener at det eneste området hvor GP Fundholders viste seg å være bedre enn ikke-fondbestyrere, var i forhold til reseptkostnader.
  • 8: Noen såkalte Total Purchasing Pilots (TPP) som kjøpte alle former for sekundærbehandling, inkludert akuttbehandling, hadde pasientlister helt ned til 12 000 personer.
  • 9: Dette var en ordning som eksisterte for mindre primærlegegrupper, men ikke for TPP.
  • 10: White Paper:The New NHS: Modern Dependable.
  • 11: Se også http://www.doh.gov.uk/nhsperformanceindicators/2002/index.html for informasjon om hvordan dette er implementert i praksis.
  • 12: Det er gjerne for tidlig å si noe om erfaringer, men noen vurderinger gis i Grand (2002).
  • 13: En norsk parallell til primærlegegruppene finnes i de ulike private legesentrene som det etter hvert har blitt en del av i Norge.
  • 14: Se en beskrivelse i Keijser og Kirkman-Liff (1992), side 41--42, og en evaluering i Melzer og Chung (2001), Zwanziger og Melnick (1988) og Zwanziger et al. (1994). De sistnevnte finner at konkurranse gjennom PPO har ført til at sykehusene har senket sine kostnader signifikant. På den annen side finner Melzer og Chung at kombinasjonen av konkurranse og prospektive betalingssystemer under PPS gir insentiver til å selektivt redusere utgiftene på de mest krevende pasientene. Dette understreker behovet for å nøye overvåke utfall for de sykeste pasientene under prospektive betalingssystemer brukt i en kompetitiv sammenheng.
  • 15: Alt inklusive, uavhengig av diagnose, pleieintensitet og oppholdslengde.
  • 16: Prosessen ble betegnet som en anbudsprosess. Lovgivningen åpner for både anbud og forhandlinger, men Bovbjerg et al. (1987) peker på at i realiteten var den faktiske prosessen basert på bilaterale forhandlinger, angivelig for å spare tid.
  • 17: Se Hurley et al. (2000) og Kaiser Commission,Key Facts, desember 2001.
  • 18: Også andre betalingssystemer finnes, for eksempel et bonusbasert betalingssystem, se Holahan et al. (1999), side 2.
  • 19: Imidlertid var det en rekke av de 21 statene som benyttet administrativt fastsatte priser, som planla å anvende anbudskonkurranse.
  • 20: Her baserer vi oss på Keijser og Kirkman-Liff (1992) og Holahan et al. (1999).
  • 21: Dette er sannsynligvis det året som er gunstigst for denne type analyse siden alle budgiverne byr på samme informasjonsgrunnlag. I påfølgende anbudsrunder vil tidligere vinnere være bedre informert enn nykommere. Likevel har nye helseforetak kommet til med tiden. Dette har typisk vært sammenslutninger (joint ventures) av sykehus og leger som har vært underleverandører til vinnende helseforetak i tidligere runder.
  • 22: Til sammenligning har California 34,5 millioner innbyggere, og bare i Los Angeles (County) er det nærmere 10 millioner innbyggere.
  • 23: Se for eksempel Hadley (1995).
  • Askildsen, J.E. og K.R. Brekke (2001): Er konkurranse i helsesektoren en god idé? IHelse, økonomi og politikk: utfordringer for det norske helsevesenet, red. J.E. Askildsen og K. Haug. Oslo: Cappelen akademisk.
  • Bovbjerg, R.R.; P.J. Held og M.V. Pauly (1987): Privatization and Bidding in the Health-Care Sector.Journal of Policy Analysis and Management, 6(4):648--666.
  • Croxson, B.; C. Propper og A. Perkins (2002): Do doctors respond to financial incentives? UK family doctors and the GP fundholder scheme.Journal of Public Economics, 79:375--398.
  • Grand, J.L. (1999): Competition, cooperation, or control? Tales from the British National Health Service.Health Affairs, 18(3):27--39.
  • - (2002): Further tales from the British National Health Service.Health Affairs, 21(3):116--128.
  • Grand, J.L.; N. Mays og J.-A. Mulligan (1998):Learning from the NHS internal market: a review of the evidence. London: King's Fund.
  • Hadley, J. (1995): Hospital price regulation: Evidence and implications for health care reform. IHealth care policy and regulation, red. T.A. Abbott. Boston: Kluwer.
  • Holahan, J.; S. Rangarajan og M. Schirmer (1999):Medicaid managed care payment methods and capitation rates: Results of a national survey. The Urban Institute Occasional Paper 26.
  • Hurley, R.; M. McCue; N. McCall; J. Korb; P. Turner og A. Petersons (2000):Participation, performance and perspectives in Medicaid and Medi-Cal Managed Care. Medi-Cal Policy Institute, Center for Health Care Studies. A synthethis of studies.
  • Iliffe, S. og J. Munro (2000): New Labour and Britain's National Health Service: An Overview of Current Reforms.International Journal of Health Services, 30(2):309--334.
  • Keijser, G.M.W.M. og B.L. Kirkman-Liff (1992): Competitive bidding for health insurance contracts.Health Policy, 21:35--46.
  • Kessler, D.P. og M.B. McClellan (2000): Is hospital competition socially wasteful?The Quarterly Journal of Economics, 115(2):577--615.
  • McCombs, J.S. og J.B. Christianson (1987): Applying competitive bidding to health care.Journal of Health Politics, 12(4):703--722.
  • Melzer, D. og J. Chung (2001):Effects of competition under prospective payment on hospital costs among high and low cost admissions: Evidence from California, 1983--1993. National Bureau of Economic Research NBER Working Paper 8069.
  • Pettersen, I.J. (1998): Reisen til markedet. Om økonomisk styring i sykehussektoren.Sosialøkonomen, (2):2--9.
  • Propper, C. (1996): Market structure and prices: The responses of hospitals in the UK National Health Services to competition.Journal of Public Economics, 61:307--335.
  • - (2001): Expenditure on Healthcare in the UK: A Review of the Issues.Fiscal Studies, 22(2):151--183.
  • Propper, C.; B. Croxson og A. Shearer (2002): Waiting times for hospital admissions: the impact of GP fundholding.Journal of Health Economics, 21:227--252.
  • Propper, C.; D. Wilson og N. Söderlund (1998): The effects of regulation and competition in the NHS internal market: the case of general practice fundholder prices.Journal of Health Economics, 17:645--673.
  • Smee, C. (2000): United Kingdom.Journal of Health Politics, Policy and Law, 25(5):945--951.
  • Smith, P.C. (2002): Performance management in British health care: Will it deliver?Health Affairs, 21(3):103--115.
  • Zwanziger, J. og G.A. Melnick (1988): The effects of hospital competition and the medicare PPS program on hospital cost behavior in California.Journal of Health Economics, 7:301--320.
  • Zwanziger, J.; G.A. Melnick og A. Bamezai (1994): Costs and price competition in Californian hospitals 1980--1990.Health Affairs, (Fall):118--126.

© Econas Informasjonsservice AS, Rosenkrantz' gate 22 Postboks 1869 Vika N-0124 OSLO
E-post: post@econa.no.  Telefon: 22 82 80 00.  Org. nr 937 747 187. ISSN 1500-0788.

RSS