Magma topp logo Til forsiden Econa

Afsaneh Bjorvatn er cand.polit. i sosialøkonomi ved Universitetet i Bergen. Hun er forsker ved Samfunns- og næringslivsforskning AS (SNF) i Bergen.

Er desentralisert dialysebehandling lønnsomt?

Forsøksordningen med desentralisert dialysebehandling gir tre helseinstitusjoner som ikke er definert som poliklinikker, muligheten til å få finansiering via ISF-ordningen. Dette betyr at disse stedene - Alta helsesenter, Ørland dialysestasjon og Otta legesenter - får polikliniske takster for dialysebehandlingen som utføres der. Denne artikkelen er en evaluering av denne forsøksordningen.

Formålet med evalueringen er å utvikle kunnskap som kan benyttes som grunnlag for en eventuell utvidelse av ordningen i andre deler av landet. Evalueringen er en samfunnsøkonomisk lønnsomhetsvurdering av desentralisert dialysebehandling, delvis basert på intervju- og spørreundersøkelser blant helsepersonell og dialysepasienter. Artikkelen drøfter også hvorvidt ordningen kan generaliseres til andre fagområder.

Pasienter som lider av alvorlig nyresykdom, får dialyse enten i form av hemodialyse (maskinell dialyse) eller peritonealdialyse (posedialyse). Dialysebehandling gis i påvente av nyretransplantasjon eller som livsoppholdende behandling. Peritonealdialyse utføres av pasientene hjemme, mens hemodialyse utføres på et sykehus og er den mest utbredde dialysemetoden i Norge. Det er over fem hundre pasienter som behandles med hemodialyse i Norge. Pasientene får som regel behandling tre ganger i uken. Selve behandlingen kan variere fra tre til fem timer. Enkelte pasienter har behov for hyppigere behandling. Dialysebehandling er derfor en type behandling som på mange måter kan brukes som et argument mot sentralisering av spesialisthelsetjenester. Tilbud om dialyse i nærheten av pasientenes bosted reduserer reisekostnadene og pasientenes reisebyrde.

FORSØKSORDNINGEN

Dialysebehandling utføres hovedsakelig som dagbehandling på sykehus og utløser refusjon gjennom innsatsstyrt finansiering (ISF). Samme behandling utenfor sykehus eller utenfor sykehusenes poliklinikker ga ingen refusjon tidligere. Våren 2002 foreslo Helsedepartementet å innlemme Alta helsesenter og Ørland dialysestasjon i forsøksordningen knyttet til dialysebehandling, som til da kun omfattet Otta legesenter, jamfør Stortingsproposisjon nr. 59 (2001-2002). Forsøksordningen innebærer at disse tre dialyseenhetene har mottatt finansiering gjennom ISF fra og med 1. juli 2002. Ordningen administreres av de respektive regionale helseforetakene.

Formålet med forsøksordningen er å stimulere til behandling nær pasientens hjemsted når dette er en fordel for pasienten, og samtidig å spare utgifter for folketrygden i forbindelse med syketransport. Ordningen medfører økte kostnader over ISF, men det er antatt at den på sikt vil gi innsparinger i utgiftene til syketransport dersom det etableres slike tilbud flere steder i Norge, jamfør Stortingsproposisjon nr. 59 (2001-2002).

DESENTRALISERT DIALYSE

I Norge utføres det hemodialyse ved 11 sykehus med kompetanse i nyresykdom (nefrologi). Dialysebehandling foregår også ved mindre sykehus eller annen helseinstitusjon uten spesialist i nyresykdommer, men det administrative og faglige ansvaret er tillagt et samarbeidende sykehus som har nefrolog. Dialyseavdelingene ved disse stedene drives til daglig av sykepleiere med kompetanse i dialysebehandling. Kontakten mellom sykepleierne og det samarbeidende sykehus foregår via telefon eller telemedisin (teledialyse), eventuelt kombinert med oppmøte fra nefrologer på dialyseenhetene. Teledialyse innbærer at det er etablert en bredbåndforbindelse mellom et samarbeidende sykehus og en dialyseenhet, som kalles for en satellittstasjon. I dag finnes det tretti satellittstasjoner i Norge. 1 Noen av sykehusene har kontakt med flere stasjoner.

Forsøksordningen med desentralisert dialysetilbehandling gir Alta helsesenter, Ørland dialysestasjon og Otta legesenter muligheten til å få finansiering via innsatsstyrt finansiering (ISF).Alta helsesenter drives som en kommunal virksomhet og er faglig sett underlagt Universitetssykehuset i Nord-Norge (UNN). Dialyseavdelingen har satellittkommunikasjon med UNN. Det er 5 dialysesykepleiere i Alta, og disse utfører totalt 2 sykepleierårsverk. For tiden er det 5 dialysepasienter ved senteret.Ørland dialysestasjon hører under Ørland helsesenter og er en kommunal virksomhet som er underlagt St. Olavs Hospital. Det er ingen telemedisinsk kontakt mellom dialysestasjonen og St. Olavs Hospital. Kontakten foregår per telefon hver uke og ved behov. Dialysestasjonen har 3 dialysesykepleiere som totalt utgjør 2 årsverk. I 2003 tilbyr stasjonen dialysebehandling til 3 pasienter.Dialyseenheten ved Otta legesenter startet sin dialysevirksomhet i april 2002 og er underlagt Sykehuset Innlandet Lillehammer. Kontakt med spesialistene i Lillehammer foregår via telefon, og avdelingen får besøk av nefrolog 1 gang i måneden. Dialyseavdelingen har 3 sykepleiere som totalt utgjør 1,3 årsverk. I 2003 er det 4 dialysepasienter ved senteret.

figur

Tabell 1: Antall dialysebehandlinger

Tabell 1 viser antall dialysebehandlinger ved de respektive behandlingsstedene fra 1999 til første halvdel av 2003. Med gjennomsnittlig 3 behandlinger i uken genererer hver pasient om lag 156 dialyseopphold hvert år, og antall behandlinger kommer derfor til å variere merkbart dersom antallet pasienter endres. Som vi ser av tabellen, varierer antall behandlinger fra år til år både i Alta og Ørlandet. Årsaken til at antall behandlinger går ned, er dødsfall og at noen pasienter får transplantert nyre. På den annen side fører nye pasienter og gjestepasienter til at antall behandlinger øker.

BEREGNING AV SAMFUNNSØKONOMISKE KOSTNADER

I beregningen av samfunnsøkonomiske kostnader benytter vi en nytte-kostnadsanalyse hvor vi sammenligner nytten av å ha et desentralisert tilbud i Alta, Otta og Ørlandet med merkostnadene ved å etablere et dialysetilbud i de respektive stedene.

I en nytte-kostnadsanalyse måles både kostnad og nytte i penger. Dersom differansen mellom nytte og kostnad er positiv, er prosjektet lønnsomt og vice versa. I analysen måles nytten i form av sparte reise- og tidskostnader og i ikke i form av helseeffekt. Helseeffekten er den samme uavhengig av om pasienten får dialyse desentralisert eller ved et sykehus, se også Abelsen og Gaski (2003). Det kan likevel tenkes at pasientene sitter igjen med større overskudd dersom de slipper å reise langt til sykehus for å få dialyse.

Alternativkostnad er lik verdien av ressursinnsatsen i beste alternative anvendelse. I en perfekt fungerende økonomi representerer markedsprisen alternativkostnaden. Ulike former for markedssvikt kan bety at markedsprisen ikke er et godt mål på alternativkostnad. Når vi skal vurdere den samfunnsøkonomiske kostnaden ved desentralisert dialysebehandling, er vi opptatt av merkostnadene av å legge denne behandlingen i distriktene fremfor å ha den sentralt. Det er ingen åpenbare grunner til å tro at markedspris (på kapital og arbeidskraft, for eksempel) avviker i vesentlig grad fra alternativkostnadene i det markedet vi studerer. Merkostnadene blir derfor målt på basis av markedspris.

Den samfunnsøkonomiske nytten av desentralisert dialysebehandling i Alta, Otta og Ørlandet er gitt ved de reise- og tidskostnader samfunnet sparer på at dialysepasienter og eventuelt deres ledsagere slipper å reise til henholdsvis Tromsø, Lillehammer og Trondheim.

Reisekostnader består av transportkostnader. Dialysepasienter får refundert reisekostnadene av trygdeetaten. Behov for ledsagere bare styrker gevinsten ved desentralisering. Vi ser derfor bort fra reisekostnadene til ledsagere i analysen, men vi kommer til å inkludere ledsagernes reisekostnader i en sensitivitetsanalyse.

Tidskostnader er pasient og ledsagers tap av arbeidstid og tap av fritid ved reise. Ved yrkesaktivitet belastes arbeidsgivere for kostnadene ved pasienters tap av arbeidstid, ellers belastes tidstapet den enkelte pasient eller ledsager. Vår undersøkelse viser at dialysepasientene på de tre stedene enten er uførepensjonister eller alderspensjonister. Vi tar derfor utgangspunkt i at pasientene ikke er yrkesaktive, og beregner verdien av tapt fritid for disse pasientene. På samme måte som for reiseutgifter tar vi utgangspunkt i at pasientene ikke har ledsager med. I en sensitivitetsanalyse inkluderer vi kostnader i forbindelse med tap av arbeidstid eller fritid for ledsagere.

I analysen regner vi utmerkostnadene knyttet til etablering og drift av dialysevirksomheter i Alta, Ørlandet og Otta. For å beregne merkostnadene er det viktig å vite i hvilken grad desentralisering innebærer at sykehusene må investere i ekstra dialysemaskiner eller ansette flere sykepleiere. Ved en overkapasitet i sykehusene er kapital- og lønnkostnadene i Alta, Ørlandet og Otta en ren merkostnad. Hvis desentralisering ikke skaper betydelig overkapasitet i Tromsø, Trondheim og Lillehammer, er det ikke korrekt å betrakte kapitalkostnader og lønnskostnader til sykepleiere i distriktet som en ren merkostnad. Vi kan tenke på det som at eksisterende dialysemaskiner og sykepleiere i de sentrale sykehusene simpelthen blir flyttet til distriktet.

Det er ikke rimelig å tro at den eksisterende kompetansen innenfor dialysebehandling blant sykepleiere i sentrale sykehus uten videre kan overføres til distriktene ved en desentraliseringsprosess. Desentralisering medfører derfor trolig et behov for å bygge opp lokal kompetanse. Kostnader i forbindelse med opplæring, kompetanseoppbygning, kursdeltakelse og så videre er en merkostnad ved desentralisering.

Vår undersøkelse tyder på at det ikke er mulig å tilby behandling til pasienter fra Alta, Ørlandet og Otta med den eksisterende maskinparken og det eksisterende helsepersonellet på sykehusene i henholdsvis Tromsø, Trondheim og Lillehammer. I beregningene av merkostnadene ser vi derfor bort fra kapitalkostnader og lønn til sykepleiere og tar utgangspunkt i kostnader knyttet til husleie, telemedisin/teledialyse (utstyr, installasjon, leie av bredbånd osv.), opplæring av sykepleiere i forbindelse med dialysebehandling, kursdeltakelse og lignende.

Reiseutgifter til spesialister: I Alta foregår all kommunikasjon mellom sykepleiere/ pasienter og spesialister via telemedisin/videokonferanse og telefon ved behov. 2 I Ørlandet foregår kommunikasjonen per telefon og ved at en av sykepleierne reiser én gang i måneden til Trondheim. I Otta har de hittil hatt besøk av spesialister fra Lillehammer én gang i måneden, men etablering av teledialyse vil trolig dekke mye av behovet for spesialister. Vi tar derfor utgangspunkt i at spesialistene ikke reiser til dialyseenhetene.

figur

Tabell 2: Sparte reise- og tidskostnader, kroner

SAMFUNNSØKONOMISK NYTTE AV DESENTRALISERT DIALYSE

I fravær av dialysetilbud i Alta, Ørlandet og Otta må pasientene reise til sykehusene i henholdsvis Tromsø, Trondheim og Lillehammer. De sparte reise- og tidskostnadene beregnes med utgangspunkt i antall dialysebehandlinger per pasient i 2002 ved reise til disse sykehusene.

Reisekostnader: Vi definerer nettoreisekostnad som reisekostnad til sykehus minus reisekostnad til behandlingssted i pasientens hjemmested. Ved desentralisering sparer trygdekontoret kostnader i forbindelse med refusjon av pasientenes reise til sykehus i sentrale strøk.

I Alta skjer reisen til Tromsø med fly. I beregningene tar vi utgangspunkt i merkostnadene til flybillett og flybuss i Tromsø. For å reise fra Ørlandet til Trondheim må pasientene ta ferge fra Brekstad til Valset, noe som tar 25 minutter, og så drosje til Trondheim, noe som tar cirka 2 timer. Reiser til sykehuset i Lillehammer skjer nesten alltid med drosje og tar cirka 1,45 til 2 timer. Total reisekostnad beregner vi ved å multiplisere reisekostnad per behandling med antall behandlinger.

Tidskostnader: Vi beregner et nettotidstap på 7 timer for flyreisen fra Alta til Tromsø og 4 timer for reisene til Trondheim og Lillehammer. For å beregne tidstapet multipliserer vi den ekstra tidskostnaden/nettotidstapet med antall behandlinger. Vår undersøkelse viser at cirka 2/3 av pasientene er alderspensjonister, mens resten er uførepensjonister. Dette betyr at vi kun tar hensyn til tapt fritid og ikke tapt arbeidstid eller produksjonstap i beregningene av verdien på tidstapet. Hatlebakk (2002) har regnet ut at gjennomsnittlig nettolønn/timesats var 90 kroner i 2000. Med 5 prosent lønns- og prisstigning blir timesatsen 95 kroner i 2002. Verdien av tapt fritid sattes lik gjennomsnittlig nettolønn. Totalt blir verdien av fritidstapet lik det totale tidstapet multiplisert med verdien av tapt fritid.

De totale reise- og tidskostnadene er presentert i tabell 2. Innsparinger i trygderefusjoner er lik reisekostnadene. Trygdeetaten sparer dermed rundt 1,24 million, 1,36 million og 1,30 million kroner i reiseutgifter til henholdsvis Tromsø, Trondheim og Lillehammer. Den totale besparelsen er på 3,9 millioner kroner. Pasienter sparer totalt rundt 680 000 kroner i kostnader forbundet med tapt fritid.

Den samfunnsøkonomiske nytten er lik de sparte reise- og tidskostnadene ved at pasienter slipper å reise til Tromsø, Trondheim og Lillehammer. Nytten utgjør rundt 1,57 million kroner ved desentralisering i Alta, 1,54 million kroner i Ørlandet og 1,47 million kroner i Otta. Den totale samfunnsøkonomiske nytten er dermed på cirka 4,58 millioner kroner.

MERKOSTNADER VED DESENTRALISERT DIALYSE

Siden Otta snart får status som en satellittstasjon, har vi valgt å inkludere kostnader i forbindelse med telemedisin i beregningen av merkostnadene. Ved satellittdialyse faller behovet for spesialistbesøk bort, eller det reduseres betydelig. Vi har derfor sett bort fra kostnader i forbindelse med spesialistenes reise til Otta.

I beregningene av merkostnadene tar vi utgangspunkt i kostnader knyttet til husleie, telemedisin/teledialyse (utstyr, installasjon, leie av bredbånd, osv.), opplæring av sykepleiere i forbindelse med dialysebehandling, reise i forbindelse med kursdeltakelse og lignende. Levetid på installasjonsutstyr er beregnet til 5 år i beregningene. Tabell 3 gir en oversikt over de årlige merkostnadene ved desentralisering.

figur

Tabell 3: Årlige merkostnader, kroner

SAMFUNNSØKONOMISK LØNNSOMHET VED DESENTRALISERT DIALYSE

For å bergene samfunnsøkonomisk gevinst ved desentralisert dialyse trekker vi merkostnadene fra nytten. Dialysetilbudet er lønnsomt dersom gevinsten er større enn kostnadene, og vice versa. Analysen viser at dialysetilbudet i Alta, Ørlandet og Otta er lønnsomt, se tabell 4. Den totale samfunnsøkonomiske nytten ved desentralisering er på rundt 4,58 millioner kroner, mens kostnadene utgjør om lag 940 000 kroner. Den totale samfunnsøkonomiske gevinsten er dermed rundt 3,64 millioner kroner.

figur

Tabell 4: Samfunnsøkonomisk gevinst, kroner

SENSITIVITETSANALYSER

Sensitivitetsanalyser gjøres med hensyn til følgende faktorer: A) ledsagernes reise- og tidskostnader og B) kapitalkostnader, vedlikehold og lønnkostnader.

  • Vår spørreundersøkelse viser at 40 % av pasientene i Alta har en ledsager med. Pasientene i Ørlandet og Otta har ingen ledsager. Reisekostnadene for ledsagere fra Ørlandet til Trondheim og fra Otta til Lillehammer ville uansett vært marginal, siden pasientene reiser med drosje. Vi konsentrerer oss derfor om reisekostnader for ledsagere til og fra Tromsø. Videre antar vi at ledsagere ikke er yrkesaktive og derfor har samme verdi på tap av fritid som pasienten. Her viser sensitivitetsanalysen at den samfunnsøkonomiske nytten øker med 626 426 kroner dersom vi tar ledsagernes reise- og tidskostnader med i analysen. Gevinsten for samfunnet blir da på 4,26 millioner kroner totalt.
  • Vi antar at hele kapitalkostnaden og sykepleiernes lønn regnes som merkostnader. Kapitalkostnader er kostnader forbundet med investeringer i forbindelse med etableringen av en dialyseenhet, det vil si i dialysemaskiner, vannrenseanlegg, stoler og annet utstyr. Rentekostnaden beregnes til 3,5 % i henhold med anbefalinger i NOU 1998:16. Resultatet fra denne sensitivitetsanalysen viser at selv om vi inkluderer hele kapitalkostnaden, vedlikeholdsutgifter og sykepleiernes lønnskostnader, er det fortsatt lønnsomt å drive desentralisert dialysebehandling. Den totale gevinsten for samfunnet kommer på cirka 1,48 millioner kroner, mens gevinsten i basisanalysen var 3,64 millioner kroner.

PASIENTENES OG HELSEPERSONELLETS SYN

Våre intervju- og spørreundersøkelser blant pasienter, sykepleiere, leger og spesialister viser at både dialysesykepleiere, leger og spesialister er av den oppfatning at nærhet til behandlingssted betyr veldig mye for pasientene. Pasientene er veldig positive til tilbudet, først og fremst på grunn av kortere reiseavstand til behandlingsstedet. Fordelene med nærhet til behandlingssted er mindre påkjenning, bedre helsetilstand og høyere livskvalitet blant dialysepasientene. Videre får pasientene raskere behandling ved akutte situasjoner, for eksempel ved oppsamling av vann i lungene. De blir heller ikke stilt overfor valget mellom «døden og livet». Noen av pasientene har gitt uttrykk for at de heller ville valgt å avslutte behandlingen fremfor å reise langt tre ganger i uken og over lang tid. I tillegg sparer altså det offentlige betydelige reiseutgifter, og pasientene sparer tid.

KONKLUSJON

Hovedkonklusjonen fra analysen er at desentralisert dialysebehandling er samfunnsøkonomisk lønnsomt. Analysen viser at dialysetilbudet i Alta, Ørlandet og Otta gir en årlig samfunnsøkonomisk gevinst på rundt 3,64 millioner kroner totalt. Denne gevinsten for samfunnet skyldes hovedsakelig de sparte reise- og tidskostnadene ved at pasienter slipper å reise til Tromsø, Trondheim og Lillehammer. Den totale samfunnsøkonomiske nytten ved desentralisert dialysebehandling er på cirka 4,58 millioner kroner. I sensitivitetsanalysen tas det også hensyn til at noen pasienter kan ha behov for ledsager til behandling langt fra hjemstedet. Dette gjelder særlig for pasienter i Alta-området, som må til Tromsø. Merkostnader for ledsager styrker konklusjonen om at desentralisering er lønnsomt for samfunnet.

Merkostnadene ved desentralisering består av kostnadene ved å etablere dialyseenhetene i distriktet. I basisscenariet utgjøres disse kostnadene av etablering av satellittstasjoner, årlig nettleie, husleie, opplæring av sykepleiere og så videre. Samlet sett utgjør kostnadene i underkant av 940 000 kroner årlig.

I basisscenariet er lønnsutgifter til sykepleiere og kapitalkostnader knyttet til dialysemaskiner i distriktet, ikke regnet som en samfunnsøkonomisk merkostnad. Kommunikasjon med helsepersonell ved dialyseavdelingene i Tromsø, Trondheim og Lillehammer tyder på at det ikke er betydelig overkapasitet på disse stedene, slik at det ikke er mulig å spare inn mye på kapitalutstyr eller bemanning ved å sentralisere. I sensitivitetsanalysen ser vi også på det tilfellet hvor de samlede kapitalkostnadene og lønnskostnadene til sykepleiere ved de lokale enhetene er en ren merkostnad for samfunnet. Likevel er desentralisering samfunnsøkonomisk lønnsomt.

Når det gjelder de behandlingsmessige effektene av det desentraliserte tilbudet, oppleves disse som svært positive både av pasientene og helsepersonellet. Rett nok blir det mindre ansikt-til-ansikt-kommunikasjon med spesialistene for både pasienter og sykepleiere i distriktet. Dette er en potensiell ulempe, siden dialysestasjonene ikke har all kompetansen og er avhengig av å kommunisere med spesialistene via videokonferanse eller telefon. Problemet oppleves likevel ikke som særlig alvorlig. Tilbakemeldingene fra primærleger, spesialister, sykepleiere og pasienter viser at kommunikasjonen fungerer godt. Dialysepasienter er avhengige av å få behandling flere ganger i uken. Den viktigste fordelen for pasientene er at de slipper å reise langt for å få behandling. En slik reise kan være en stor belastning for gamle og syke mennesker.

KAN DESENTRALISERT DIALYSE GENERALISERES TIL ANDRE FAGOMRÅDER?

Analysen av desentralisert dialysebehandling viser at det kan være betydelige samfunnsøkonomiske besparelser å hente på å la pasientene få behandling lokalt. Jo mer langvarig behandlingen er og jo hyppigere behandlingene er, desto mer er det å spare på at behandlingen skjer lokalt, slik at pasientene slipper lange reiser og langvarige opphold utenfor hjemmet. Forutsetningen for at behandlingen skal kunne gjennomføres desentralisert, er naturligvis at det lokale helsepersonellet har gode kommunikasjonskanaler med spesialistene ved de sentrale sykehusene. Moderne kommunikasjonsteknologi, slik som bredbånd og satellittforbindelse, har gjort det enklere med en desentralisert behandlingsstruktur. Dersom det heller ikke er betydelige skalafordeler ved sentralisert behandling, skulle forholdene ligge godt til rette for et desentralisert tilbud. I det som nå følger, ser vi på om det er mulig å desentralisere andre behandlingsformer, slik som cytostatikabehandling, hjerteutredning og dagkirurgi.

Cytostatikabehandling er cellegift i forbindelse med cancerbehandling. Det finnes en rekke forskjellige varianter av sykdommen, og det er derfor stor variasjon i pasientenes behov. I visse faser av behandlingen kan pasienten være hjemme og få behandlingen lokalt (ren poliklinisk behandling), mens behandlingen må utføres på sykehus i andre faser.

I motsetning til dialyse, som krever hyppig behandling over lang tid, er hjerteutredning og dagkirurgi som oftest enkelttilfeller.Hjerteutredning utføres i forbindelse med forberedelse til operasjon, registrering av hjertefunksjon eller medikamentell behandling. Utredningen krever avansert sykehusutstyr og spesialister og er derfor ikke godt egnet for desentralisert behandling ved legesentre eller sykestuer.

Dagkirurgi er mindre inngrep som kanskje kan desentraliseres. Et potensielt problem med et desentralisert tilbud om for eksempel dagkirurgi er at økt tilgjengelighet til et behandlingstilbud kan skape økt etterspørsel lokalt, slik at kostnadene øker av den grunn. Dette er trolig ikke noe problem når det gjelder dialysebehandling av nyresvikt. Men slik «indusert etterspørsel» kan for eksempel bli et problem når det gjelder behandling av mindre alvorlige sykdommer. Hatlebakk (2003) finner at bruken av hudeksperter i Ørlandets nærområde er høyere enn i andre sammenlignbare kommuner. Det kan ikke utelukkes at tilsvarende mekanismer kan gjøre seg gjeldende også for andre behandlingsformer, slik som dagkirurgi og hjerteutredninger.

  • 1: Nasjonalt senter for telemedisin: Teledialyse
  • 2: Tidligere reiste spesialister fra Trondheim og Tromsø én gang i måneden til hhv. Ørlandet og Alta.
  • Abelsen, Birgit og Gaski, Margrete (2003).Samfunnsøkonomisk analyse av spesialistpoliklinikken i Alta. Rapport 2003:3. Norut NIBR Finmark as.
  • Hatlebakk, Magnus (2002).Evaluering av spesialisthelsetjenesten på Ørlandet. SNF-rapport nr. 53/02. Samfunns- og næringslivsforskning AS, Bergen.
  • NOU 1998:16.Nytte-kostnadsanalyser. Finansdepartementet.
  • NOU 2003:1.Behovsbasert finansiering av spesialisthelsetjenesten. Helsedepartementet.
  • Stortingsproposisjon nr. 1 (2001-2002).For budsjetterminen 2002. Sosial- og helsedepartementet.
  • Stortingsproposisjon nr. 59 (2001-2002).Spesialisthelsetjenestens økonomi og budsjett. Helsedepartementet.

© Econas Informasjonsservice AS, Rosenkrantz' gate 22 Postboks 1869 Vika N-0124 OSLO
E-post: post@econa.no.  Telefon: 22 82 80 00.  Org. nr 937 747 187. ISSN 1500-0788.

RSS