Magma topp logo Til forsiden Econa

Egil Marstein er førsteamanuensis ved Institutt for offentlige styringsformer, Handelshøyskolen BI. Han er fagansvarlig for instituttets helseledelsesprogrammer og forsker på feltet helsepolitikk, organisasjon og ledelse. Marstein disputerte i 2003 med en analyse av makt og innflytelse på beslutningsprosesser i offentlige sykehus med tittelen The influence of stakeholder groups on decision-making in public hospitals.

Om enøyde helsereformer og paradigmatiske blindspor

Helsepolitikk angår oss alle. Som forskere og akademikere arbeider vi helst inn mot en best mulig helhetsforståelse og årsakssammenheng. Her handler det blant annet om å søke etter svarene på hvilken logikk eller rasjonalitet det er som ligger til grunn for helsepolitiske valg.

Deskriptive/analytiske bidrag fra varierte faglige ståsted er viktig for problemforståelsen siden funn og konklusjoner inngår som preskriptive i den nasjonale debatten. Det er derfor et poeng hvem som utøver helsepolitisk forskning. Mange av dagens reformanalyser leveres av de samme som er faglige premissleverandører for politikere. Således avspeiler de ikke bare vår nasjonale normative karakter. De bekrefter også vårtkunnskapsparadigme, det vil si det forklarings rasjonale som er rådende, og som legges til grunn for de instrumentelle valgene.

Dette er også utgangspunktet for artikkelen, nemlig å kunne finne en forklaring på dagens helsepolitiske valg. En ledetråd er dagens helsepolitiske paradoks, altså en tverrpolitisk enighet om en markedsorientert helsepolitikk, men hvor universalismen opprettholdes som det bærende sosialpolitiske fundament.

Helsepolitikk: en avhengig variabel

Inngangen til den industrielle revolusjonen er ansett for å være en av de aller største og mest utfordrende perioder for norsk helsetjeneste, så også i den vestlige verden forøvrig. Urbaniseringen som fulgte overgangen fra jordbrukssamfunnet til industrisamfunnet i Norge fra rundt 1850–1860-årene skapte en befolkningstetthet, en befolkningsmigrasjon og miljøeffekter som nødvendiggjorde et nært samarbeid mellom myndighetene og den medisinske profesjon. Dette gjaldt i første omgang jakten på effektive mottiltak overfor epidemier. Behovet for en «krig» mot epidemiene som herjet i Europa under og i etterkant av kontinentale kriger og samfunnsrevolusjoner, begynte ikke overraskende i Frankrike. Etter julirevolusjonen i Paris i 1830 påbegynte «borgerkongen» Louis Philippes utviklingen av en ny profesjonell byadministrasjon med både medisinsk og teknisk ekspertise. Ifølge Brøgger (Brøgger 2002) ble Frankrike den vestlige verdens medisinske sentrum. Med strukturutviklingen i industri og handel i Norge kom også utviklingen av et helsebyråkrati som fikk stor betydning for befolkningens levevilkår. Men fortsatt rådet utilitarismen som retningsgivende norm for sosialhjelp. Klassiske økonomer som britiske Malthus og Ricardo skapte det teoretiske fundamentet for befolkningsteorier som støttet prinsippene for økonomisk liberalisme. I Norge blir den økonomiske politikken som dominerte perioden 1814–1880, gjerne omtalt som «nattvekterstaten». Staten skulle ha ansvar for militærvesen, politi, pengevesen og infrastruktur, men ellers være minst mulig synlig i samfunnet. Filantropiske løsninger eller frivillighet dominerte en ellers minimalistisk helsepolitikk i denne perioden (Stamsøe 2005). Fra «sosialhjelpstaten» i 1884 ved innføringen av parlamentarismen og frem til 1940 utvikles en differensiert og universell norsk støttepolitikk . Perioden representerte et paradigmeskifte i norsk sosialpolitikk. Hvor norske politikere og samfunnsadministrasjon hentet sin inspirasjon fra i overgangen fra en residualmodell til velferdsstatens omfordelingsløsninger er lite dokumentert i norsk faglitteratur. Et hederlig unntak er Sandmos (Sandmo 2006) idéhistoriske analyse av europeisk økonomisk politikk. Nytt for mange i dag er at en av utilitarismens fedre, John Stewart Mills (1806–1873), støttet Marx i troen på en utvikling av en ny samfunnsorden. Gjennom en liberalistisk samfunnsorden hvor bedrifter, etter å ha nådd en optimal modning i vekst gjennom åpne markedsløsninger, ville bli eiet og ledet av arbeiderne selv. Slik sett kunne man sikre en offentlig politikk for økt sosial rettferdighet (Sandmo 2006) 1. Videre har Erik Reinert i en sommerkronikk i Dagbladet delt spennende fakta fra tysk sosialpolitikk i samme tidsepoke. Her slår Reinert fast at de europeiske velferdsstaters fødselshjelp nummer én, Friedrich List (1789–1846), lanserte teorier om en styrt industrialisering som motsats til markedsliberalistenes «næringsnøytralitet». Ifølge Reinert og hans bevegelse «Verein für Sozialpolitik» leverte List «forutsetningene for velferdsstaten» basert på et mål om å skape en sivilisert markedsøkonomi 2. Ole Berg (Berg 2005) omtaler utviklingen i Norge som en seier for det «humanistisk-lilberale» alternativet i kontrast til den «hobbiansk-naturalistiske liberalismen».

Mellom 1945 og 1970 skapes, under Karls Evangs radikale formynderskap, det «moderne sundhetsapparat» (Slagstad 1998). Evangs innflytelse knyttes spesielt til organisering og politisering av helsevesenet. Legenes posisjon befestes både i forvaltningen og i den institusjonelle helsetjeneste, hvor medisinsk kompetanse skulle være garantisten for rasjonell utnyttelse av legevitenskapen. Ikke minst er Evangs periode som helsedirektør (medisinaldirektør i 1938, helsedirektør fra 1945 til han går av i 1972) markert av sentralisering og institusjonalisering av helsetjenestene. Dette banet vei for en aktiv institusjonsutbygging av norsk sykehusvesen, sterkt influert av de muligheter som skaptes gjennom periodens medisinskfaglige og medisinsktekniske utvikling. Sykehusvesenet blir i arbeiderpartistaten (1935–70)3 et «medikrati» eller et legestyre under Evangs ledelse. Fagligheten var sentral. «De økonomiske hensyn kom i annen rekke»(Berg 2005).

Det profesjonsstyrte og institusjonsbaserte helsevesen som mønster er tydelig som fenomen i hele den vestlige verden etter 1945. Legeprofesjonen er sentral som maktfaktor og premissforvalter for kunnskapsutviklingen og organisering av helsetjenestene. Således legges også premissene for teknologivalg og strukturløsinger. Nærheten til og avhengigheten av den medisinske leverandørindustrien bygges også opp i denne perioden. Spesialistsykehusene er blitt komplekse, verdibærende og robuste institusjoner som motsetter seg endringer initiert utenfra. I ny-institusjonell teori sies handlinger å ha en egenverdi som ikke automatisk responderer på andres forventninger og mål. Dette er viktig å ha in mente når man i forvaltningssammenheng introduserer begreper og mål som radikalt bryter med profesjonsbasert identitet og yrkesroller preget av autonomi innenfor et faglig hegemonisk hierarki.

Dagens helsereform: paradoksenes politikk

En tydelig kursendring i norsk sosial- og helsepolitikk kom med helsereformen i 2001 (helselovene 4). og 2002 (forvaltningsloven). Utgiftsproblemene tar over som førende for en helsepolitikk som tvinger myndighetene til å iverksette utgiftsdempende tiltak (Berg 2005)5. Men selv om norsk helsepolitikk siden 1972 i stor grad dreier seg om ressursforvaltning, representerer likevel helsereformen 2001/2002 et nytt sosialpolitisk paradigmeskifte. Det markerer overgangen fra likhetsprinsippet for velferdstjenester til et individualistisk, ny-liberalistisk verdigrunnlag inspirert av den rasjonalitet som råder grunnen i New Public Management (NPM). Reformbølgen som tar form, tar utgangspunkt i enkeltindividet: den fornuftige og rasjonelle aktøren. Offentlig kjernevirksomhet rendyrkes i forhold til målsatt lønnsomhet. Industribasert managementlogikk markerer overgangen fra velferdsstatsforvaltning til foretaksstyring. Pasientverdier omskapes til ressursenheter og beregnes etter økonomiske nytteverdier. Reformvalgene tar sikte på å effektivisere tjenesteytingen, forenkle forvaltningen, dempe utgiftsveksten og skape lønnsomhet i statlig næringsvirksomhet. Målene er ikke nødvendigvis motstridende i forhold til en tradisjonell velferdstankegang. Men satt inn i ett nytt individualistisk velferdsrasjonale hvor kortsiktige økonomiske gevinster er førende, vanskeliggjøres en faglig langsiktighet. Som statlige foretak får helseforetakene ansvar for egen virksomhet som med en profesjonell ledelse skal sikre effektiv utnyttelse av ressursene.

Reformevalueringer så langt bekrefter at foretaksmodellen som styringsform ikke synes å ha bidradd til målet om forbedret økonomisk styring6. Effektivitetsevalueringen av helseforetakene etter reformen gir ingen sikre konklusjoner om en bedret ressursutnyttelse. Det stilles ikke spørsmål om man gjør de riktige tingene, eller om man gjør tingene riktig. Et ensidig bedriftsøkonomisk styringsfokus gir også et skjevt og utilfredsstillende bilde av hva som skjer i helseforetaket og sektoren forøvrig. Det slås fast at der har vært en betydelig aktivitetsøkning. Detaljanalyse viser at dette i stor grad kan tilskrives korttidsopphold knyttet til øyeblikkelig hjelp7. Denne aktivitetsøkningen er ikke nødvendigvis et tegn på at vi har fått en bedre helsetjeneste. Det er vanskelig å avgjøre legitime behov parallelt med en antagelse om at aktivitetsøkningen skyldes en målrettet utnyttelse av en innsatsstyrt finansiering. Samtidig med høy aktivitet har også ressursbruken og kostnadene øket. Reformens målsetting om bedre kostnadskontroll kan ikke sies å være oppfylt. Beregningsutvalget8 viser i sin årsrapport 2007 til at «Underskuddet målt i forhold til det resultat eier styrer etter, er 36 % større enn i 2005, investeringene er 19 % større, den langsiktige gjelden er 13 % større, og egenkapitalen er 9 % mindre» (Beregningsutvalget 2007). For øvrig hører det med til historien at akkumulert underskudd i forhold til styringsmål siden statsovertakelse av sykehusene er 8 mrd. kroner. Det regnskapsmessige akkumulerte underskudd er 17,9 mrd. kroner.

Paradigmets ni liv

I lys av en helsepolitikk som truer likhetsprinsippene for tilgjengelighet og fordeling av helsetjenester, synes det å være en politisk anakronisme når Nasjonal helseplan (2007–2010) bekrefter universalismen som verdigrunnlag for dagens helsereform. På tross av at reformens målsetting om en mer rasjonell og effektiv helsetjeneste ikke synes innfridd, er det heller ingen tegn på helsepolitisk reversering. Det stilles heller ingen krav om at universalismeprinsippet skal vike til fordel for en differensiert helsetjeneste, selv om dette i praksis allerede er i ferd med å skje. Så hvorfor reagerer ikke «folk flest» på både reform- og verdibrudd? Eller, i det minste, hvorfor begraves ikke NPM politisk som normgivende for norsk helse- og sosialpolitikk?

Ifølge Dunleavy (Dunleavy, Margetts mfl. 2006) er NPM som kognitivt reformbidrag fortsatt levende selv om hovedtesene er blitt reversert i de fleste land som har gått reformmessig inn i disse. Ifølge Hood (Hood og Peters 2004) har selv forskere som har vært positive til NPM, erkjent at resepten er gått ut på dato («Middle aged»). Ingen forventer lenger å se positive effekter på verken produktivitet eller effektivitet (Dunleavy, Margetts mfl. 2006). På tross av dette opprettholdes NPM-fanen av et fulltallig politikerkorps. Ingen av reformtiltakene forventes å kunne fullstendig reverseres9. Internasjonalt har vi sett dette tydeligst i England hvor statsminister Blair i 1997 gikk til valg på å avskaffe markedsorientering i helsevesenet, i sin tid introdusert av Margaret Tatcher (1991), men han videreførte likevel de samme markedsreformene gjennom hele sin periode. Det kan synes som om de politiske så vel som de forvaltningsmessige kostnadene ved en kursendring blir for store.

I et politologisk forklaringsbidrag til NPM-litteraturen viser Greve (Greve 2003) til at NPM også har andre aspekter som fortjener oppmerksomhet. NPM som politisk-byråkratisk interessekamp er for eksempel tydelig ut fra vektleggingen av profesjonell ledelse. Derved utfordres kjernen i sykehusenes virksomhet der den medisinske, teknologiske og kunnskapsmessige agenda settes. På tross av en institusjons- og eierstruktur som klart tar mål av seg til å utfordre profesjonshegemonier, er det lite som tyder på at kampen om den reelle styringen av norske spesialisthelsetjeneste egentlig har begynt. En hypotese er da at politikerne arbeider etter en langsiktig NPM-agenda som til slutt vil omforme helseinstitusjonenes organisasjonssosiologiske normsett i pakt med NPMs styringsprinsipper.

NPM som et governance-begrep er et felt som Kettl (Greve 2003)10 har valgt som grunnprinsipp, og som kan forklare en NPM-tro politikk. Her ansees ikke NPMs managementsyn som spesielt relevant. Helsepolitikere er ikke interessert i ledelse som isolert fenomen. Det hele er snakk om å sikre en styringsform som kan bidra til å realisere en politisk intensjon. NPM subsumeres derfor som ledelsesnormering under politikk, politiske prosesser, det politiske system og de politiske institusjoner. I dagens situasjon er det nærliggende å tro at majoriteten av norske politikere hører inn under denne skolen.

I en tredje kategori peker Kettl (Greve 2003) på NPM og dens konsekvenser for demokratisk styring. NPM representerer det strukturelle bindingsverket for den offentlige sektors samspill med omverdenen. Her avvises en beskyttet helse- og sosialpolitikk. NPM betraktes som en gyldig produktivitets- og verdiskapende faktor. Til denne skolen hører Eva Sørensen i Danmark (Sørensen 2001) som konkluderer med at: «NPM er død! Leve NPM!». Hennes poeng er at NPM som ny reformbevegelse er avsluttet. Derimot vil NPM være relevant som grunnlag for videre diskusjoner om reformer. Anton Hemerijck (Hemerijck 2002) dramatiserer essensen i den videre politisering av NPM, som han sier vil fortsette uavbrutt. Ifølge Hemerijck er kjerneutfordringen i det postindustrielle samfunn fortsatt å kunne integrere sosialpolitikk med økonomisk politikk. Dermed lever NPM videre i en uavkortet markedsliberalisert diskurs.

I den såkalte borgerlige offentlighet debatteres norsk helsepolitikk kontinuerlig. Ifølge Jürgen Habermas (Habermas 1962) er dette en offentlighet som når samfunnsmessige proporsjoner og drivkraft når den inntar en posisjon hvor den utfordrer offentlig autoriteter. Habermas’ tese går blant annet ut på at kommunikasjonssamfunnet bidrar til å viske ut den ansvarlighet som det er gitt institusjonene å ivareta. I dag ser vi på medias dominerende rolle som iscenesetter av politisk dagsorden. Oppslag i media om helsevesenets problemer skaper utrygghet og er i seg selv med på å øke blant annet etterspørsel etter stadig flere helsetjenester. Folkeopinionen dømmer helsetjenesten ut fra en opplevelse av ubalanse i forholdet mellom behov og behovstilfredsstillelse. Dette kan være et utgangspunkt for hvor folk flest befinner seg i sitt syn på helsetjenesten, og det presset som den setter på helsepolitikere om krisetiltak. Man har en unison og «medikalisert» (Illich 1974) samfunnskritikk av sektorens mangelfulle evne til å levere, vel og merke underlagt en politikk som er uforenlig med sektorens egen væren, eget verdisett og egne profesjonsnormer. Dette bidrar til å skape en massiv mistillit. Ifølge Durkheim (Durkheim 1979) er våre behov ubegrensede så lenge som vi ikke er i stand til å bringe behov og behovstilfredsstillelse i likevekt. Dette betyr, ifølge Lian (Lian 2007), at dersom behovene ikke møter eksterne grenser, er vi dømt til en umettelig streben etter behovstilfredsstillelse. Dette setter naturligvis politikken under stort press.

I 1982 skrev Milton Friedmann ifølge Klein (Klein 2007) et svært innflytelsesrikt avsnitt som kan tjene til å forklare noe av det som synes å være relevant i vår egen helsepolitiske situasjon: «Bare en krise – enten den er reell eller oppleves som det – kan skape virkelig forandring. Når denne krisen inntreffer, er de tiltakene som treffes, avhengig av de tankene som foreligger. Dette mener jeg er vår grunnleggende funksjon: å utvikle alternativer til den eksisterende politikken, å holde dem levende og tilgjengelig til det politisk umulige blir politisk uunngåelig» (Klein 2007). Det tidligere politisk umulige som nå kan virke som å være uunngåelig, er naturligvis en utvidet privatisering av helsetjenesten. Det synes å råde en positiv oppfatning av medisinsk høyspesialisering. Dette inntrykket promoteres både av leverandørindustrien og det medisinske profesjonsmiljøet og forsterkes unisont og ukritisk i det politiske miljø. Høyspesialisering er en kostbar vekststrategi og betinger en høy grad av sentralisering samtidig som dette bidrar til å avmagre en allerede svak lokalsykehusberedskap 11. Ringvirkninger er behandlingsventelister samtidig med at høyspesialisert teknologi sprenger finansrammer og tørker opp driftsbevilgninger. Jakten på syndebukker intensiveres og ender med en kafkask prosess omkring klinikkens mangler. En privatisering betinger nye eierskapsstrukturer, organisering og finansieringsløsninger som inviterer inn amerikanske tilstander12. Men det er jo utenkelig?

Noter

  • 1. For øvrig ikke helt ulikt en påstand fra Paul Krugman, professor ved Princeton-universitetet, som argumenterer for betydningen av institusjoner og politiske handlinger i utviklingen av en ideell inntektsdistribusjon som alternativ til hva en åpen/liberalistisk markedsøkonomi alene vil kunne skape (Krugman, P. (2007). The Concience of a Liberal. New York, W.W. Norton & Company). Problemstillingen var her å kunne skape en ideell etterspørselsøkonomi.
  • 2. Erik S. Reinert, «Velferdsstatens fødsel». Kronikk i Dagbladet, lørdag 19. juli 2008.
  • 3. Slagstad, R. (1998). De nasjonale strateger. Oslo, Pax forlag peker i sin bok De nasjonale strateger ut Evan Langes bok Samling om felles mål når han beskriver arbeiderpartistatens periode (1935–70), hvor samlingen om arbeiderpartistaten blir så kompakt at det er vanskelig å skjønne hvorfor, hvordan og hvorfra det nye kom.
  • 4. Omfatter: pasientrettighetsloven, spesialisthelsetjenesteloven, psykisk helsevernloven og helsepersonelloven.
  • 5. Det var liten støtte til helsedirektør Karl Evang som i 1969 uttalte at: «I stor utstrekning baserer vår helse- og sosiallovgivning seg på at det er utgiftene som bestemmer inntekter og ikke omvendt.»
  • 6. Det er utført en rekke evalueringer av helsereformen. Se Forskningsrådet (2007). Resultatevaluering av sykehusreformen. M.K. Nes. Trondheim, Norges Forskningsråd.
  • 7. «Økningen i aktivitet har kommet på tross av politiske føringer om nullvekst og stabilitet som er fremmet både i statsbudsjett og i bestillerdokumentet til de regionale foretakene, og kan derfor ikke tolkes som en tilsiktet effekt av reformen, men bør sees som en effekt av endrede rammebetingelser» (Beregningsutvalget: sammendrag, s. 9).
  • 8. Beregningsutvalget ble opprettet i 2005. Utvalget skal gi sin faglige vurdering av økonomi- og aktivitetsutvikling i helsetjenesten.
  • 9. Som en kuriositet kan en notere seg at i land som Japan og India er NPM-reformer på vei inn.
  • 10. Greve har hentet dette ut fra «The Global Public Management Revolution», Donald F. Kettl, Washington, D.C., Brookings (2000).
  • 11. Et viktig bidrag til en bedre forståelse av lokalsykehusenes betydning i behandlingskjeden kan man få ved å lese Helse- og omsorgsdepartementets egen utredning: Erikstein, B. (2007). Lokalsykehusenes akuttfunksjon i en samlet behandlingskjede. H. o. omsorgsdepartementet. Utredningens egen konklusjon er her at «Arbeidsgruppen finner i sin egen analyse at 50 til 70 % av alle pasienter som trenger øyeblikkelig hjelpinnleggelser, kan ferdigbehandles på lokalsykehus» (s. 6). Se også «En alternativ evaluering av helseforetaksreformen» forfattet av Folkebevegelsen for lokalsykehusene (2007).
  • 12. Som forberedelse til en diskusjon om et privatisert helsevesen anbefales Mahar, M. (2006). Money-driven Medicine. New York, Harper Collins og Starr, P. (1982). The social transformation of American medicine. United States of America, Library of Congress.

Litteratur

  • Beregningsutvalget (2007). Årsrapport 2007. Oslo.
  • Berg, O. (2005). Fra politikk til økonomikk. Den norske helsepolitikks utvikling det siste sekel. Oslo, Den norske lægeforening, Tidsskriftets skriftserie.
  • Brøgger, J. (2002). Epidemier: En natur og kulturhistorie. Oslo, N.W. Damm & Søn.
  • Dunleavy, P., H. Margetts, mfl. (2006). Digital Era Governance. Oxford, Oxford University Press.
  • Durkheim, E. (1979). A study in sociology. London, Routledge & Kegan Paul.
  • Erikstein, B. (2007). Lokalsykehusenes akuttfunksjon i en samlet behandlingskjede. H. o. omsorgsdepartementet.
  • Forskningsrådet (2007). Resultatevaluering av sykehusreformen. M.K. Nes. Trondheim, Norges Forskningsråd.
  • Greve, C. (2003). Offentlig ledelse. Teorier og temaer i et politologisk perspektiv. Oslo, Jurist- og Økonomiforbundets Forlag.
  • Habermas, J. (1962). Borgerlig offentlighet – Dens fremvekst og forfall. Henimot en teori om det borgerlige samfunn. Oslo, Hermann Luchterhand Verlag.
  • Hemerijck, A., Ed. (2002). The Self-Transformation of the European Social Model(s). Why we need a new welfare state. Oxford, Oxford University Press.
  • Hood, C. and B.G. Peters (2004). The Middle Aging of New Public Management: Into The Age of Paradox. Journal of Public Administration Research and Theory 14(3): 267–82.
  • Illich, I. (1974). Medical nemesis: The expropriation of health. London, Calder & Boyars.
  • Klein, N. (2007). Sjokkdoktrinen. Katastrofekapitalismens fremmarsj. Toronto, Random House Canada Ltd.
  • Krugman, P. (2007). The Concience of a Liberal. New York, W.W. Norton & Company.
  • Lian, O.S. (2007). Når helse blir en vare. Medikalisering og markedsorientering i helsetjenesten. Oslo, Høyskoleforlaget.
  • Mahar, M. (2006). Money-driven Medicine. New York, Harper Collins.
  • Sandmo, A. (2006). Samfunnsøkonomi – en idéhistorie. Oslo, Universitetsforlaget.
  • Slagstad, R. (1998). De nasjonale strateger. Oslo, Pax forlag.
  • Stamsøe, M.A., Ed. (2005). Velferdsstaten i endring. Oslo, Gyldendal Norsk Forlag.
  • Starr, P. (1982). The social transformation of American medicine. United States of America, Library of Congress.
  • Sørensen, E. (2001). Forvaltningsreformer, rationalitet og demokrati. Nordisk Administrativt Tidsskrift (82): 5–21.

© Econas Informasjonsservice AS, Rosenkrantz' gate 22 Postboks 1869 Vika N-0124 OSLO
E-post: post@econa.no.  Telefon: 22 82 80 00.  Org. nr 937 747 187. ISSN 1500-0788.

RSS