Magma topp logo Til forsiden Econa

Torbjørn Eeg Larsen (33) er sivilingeniør. Han arbeider i Exie AS med bl.a. rådgivning innen ledelse og styring og innføring av styringsløsninger til sykehus.

Eirik Næss-Ulseth (42) er sivilingeniør og siviløkonom. Han er ansatt i rådgivnings- og programvareselskapet Exie AS. Han har vært styreleder i Programvareindustriens Forening, nestleder i IT-industriens forening i NHO og styreleder i Oslonett AS (første Internett-leverandør i Norge).

Styring ved sykehus

Sykehusene opplever en omstilling med hensyn til tjenestetilbud, finansiering og organisering. De fristilles og får en stadig større del av inntektene gjennom innsatsstyrt finansiering. Samtidig går vi mot fritt sykehusvalg der kvalitet blir svært viktig. Dette innebærer at god styring ved sykehusene blir enda viktigere for å ivareta ansvar og være konkurransedyktige.

«Enhver ordning med innsatsstyrt finansiering kan føre til at sykehus prioriterer pasientgrupper som er spesielt lønnsomme»

«Det er også viktig å være klar over at en god styringsløsning ved sykehuset kan benyttes til opplæringsformål.»

«Den beste måten å øke datakvalitet på er få frem data, bruke disse aktivt, men samtidig være bevisst på usikkerheten i dataene»

Denne artikkelen omhandler styringsutfordringer og en styringsløsning for sykehus. Artikkelen er utarbeidet med utgangspunkt i arbeid med utvikling og innføring av styringsløsninger til sykehus av varierende størrelse. Vi har tatt utgangspunkt i de mest sentrale styringsprinsippene for sykehus i dag og de som forventes fremover med bl.a. innsatsstyrt finansiering, fristilling av sykehus og fritt sykehusvalg. I den forbindelse gir vi en oversikt over en rekke styringsmessige utfordringer som vi kommer til å møte fremover.

Med hensyn til styringsprosesser tar vi bare for oss styring på pasientgrupper, vi går ikke inn på styring av den enkelte pasient gjennom en pasientprosess ved sykehuset. Relevant styringsinformasjon er fremkommet gjennom diskusjoner med helsemyndigheter og både klinisk og administrativt personell ved ulike sykehus. Styringsinformasjonen er strukturert i en styringsmodell som er implementert i en flerbruker IT-løsning for planlegging, budsjettering og rapportering med datafangst fra kildesystemer.

Avslutningsvis gir vi noen innspill til hvordan man kan gå frem for gradvis å innføre en styringsløsning.

Styring ved sykehus er i dag ofte mest fokusert på økonomisk styring basert på artskontoplan, supplert med produksjonsoversikter, fordelt på organisasjonsenheter eller avdelinger. Sykehus må innen kort tid kunne styre virksomheten på både inntekter, utgifter, ressursbruk, produksjon og kvalitet fordelt på ulike pasientgrupper. Styring på pasientgrupper åpner også for bedre samspill og kommunikasjon mellom klinisk og administrativt personell ved sykehus. Det stiller krav til en god styringsløsning:

  • Styringsprinsipper er de overordnede «reglene» for hvordan styring praktiseres, og under hvilke rammebetingelser, f.eks. innsatsstyrt finansiering. Et styringsprinsipp kan for eksempel vedrøre hvorledes man fordeler ansvar. Videre definering av hva som skal planlegges og følges opp på ulike nivåer: styrenivå, sykehusledelse, avdelingsledelse.
  • Styringsprosesser, f.eks. planprosess, budsjettprosess, oppfølgingsprosess og strategiprosesser i virksomheten.
  • Styringsinformasjon (rapporter) som skal benyttes i prosessene. For hver rapport skal form, innhold, frekvens (hvor ofte benyttes dokumentet), spredning (hvem skal motta dokumentet, og i hvilken sammenheng) og datakilder med oppdateringsfrekvens beskrives.
  • Styringsmodell som omfatter tilknytninger mellom ulike typer informasjon slik at datafangst, registreringer og rapportering kan foregå på en konsistent, men samtidig fleksibel måte. Styringsmodellen knytter sammen ulike informasjonsstrukturer og parametre, f.eks. økonomiske strukturer (koststeder og artskontoplan), produksjonsstrukturer (pasientgrupper, produksjonsparametre, kvalitetsparametre) og ressursstrukturer (personell, medisinsk service, medisiner, materiell, utstyr, senger/lokaler).
  • IT-løsning som muliggjør bruk av styringsmodellen med datafangst, registreringer og rapportgenerering, og som støtter prinsippene og prosessene.

GEVINSTER SOM ØNSKES OPPNÅDD VED BEDRE STYRING VED SYKEHUS

Bedre styring vil bidra til å gi bl.a. følgende eksterne effekter:

  • Flere pasienter behandlet med de samme ressurser i form av bl.a. personell, utstyr, medisiner og lokaler
  • Reduserte ventelister for prioriterte pasientgrupper
  • Oppfyllelse av krav til behandling av prioriterte pasientgrupper der det ikke er ventelister
  • Oppfyllelse av krav til kvalitet i behandling og pleie
  • Oppfyllelse av økonomisk plan/budsjett

Bedre styring vil bidra til å gi bl.a. følgende interne effekter:

  • Bedre kommunikasjon mellom klinisk personell og administrativt personell gjennom kunnskap om felles prosesser, begreper, styringsmodeller og konsekvenser av avvik
  • Bedre samspill mellom helsemyndigheter og sykehusledelse i planlegging, budsjettering og oppfølging
  • Realistiske budsjetter gjennom bedre planlegging både på sykehusnivå og avdelingsnivå
  • Forutsigbarhet mht. plan- og budsjettavvik og forutsigbare konsekvenser for produksjon og økonomisk resultat som følge av prioritering av pasientgrupper, forskning eller undervisning
  • Bedre inntektsoppfølging ved synliggjøring av inntekt på pasientgrupper
  • Bedre kostnadsoppfølging ved synliggjøring av kostnader på pasientgrupper og aktiviteter som forskning og undervisning
  • Jevnere utnyttelse av ressursene.
  • Reduserte og kontrollerbare flaskehalser gjennom bedre koordinering mellom kliniske avdelinger, medisinsk og ikke-medisinsk service
  • Bedre mulighet for omdisponeringer mellom avdelinger og poster i forhold til ventelister/køer og andre krav
  • Bedre mulighet til å prioritere pasientgrupper
  • Mulighet til å prioritere forskning og undervisning
  • Rekruttering og oppbygging av kompetanse ut fra fremtidige krav
  • Bedre håndtering av endrede rammebetingelser

RAMMEBETINGELSER OG UTFORDRINGER FOR SYKEHUS

Nedenfor er en oversikt over noen rammebetingelser og utfordringer ved sykehus i dag og i fremtiden. Noen av utfordringene må løses internt ved sykehusene, mens andre utfordringer må løses gjennom endringer eller klargjøring av rammebetingelser gitt av helsemyndigheter.

Innsatsstyrt finansiering ved bruk av DRG-systemet

Diagnoserelaterte-grupper-systemet (DRG) er en internasjonal standard for gruppering av pasienter. Det er definert nærmere 500 pasientgrupper eller DRG-er i dette systemet. En pasient grupperes i en DRG ut fra koding i et kodeverk (HCFA-12). Hver DRG har en vekt i forhold til gjennomsnittspasienten som har vekt lik 1.0. Et sykehus oppnår et gitt antall DRG-poeng ved å multiplisere antall sykehusopphold i en DRG med vekten for DRG-en. Summen av DRG-poeng for alle DRG-ene gir sykehusets totale antall DRG-poeng i en gitt periode. For hvert DRG-poeng får sykehuset et kronebeløp som i dag er 50 % av estimert kostnad for å behandle gjennomsnittspasienten.

Dersom pasienten har unormalt lang liggetid (liggetid over trimpunktet), får sykehuset tilleggsbetaling per ekstra liggedøgn. I tillegg får sykehuset en grunnbevilgning for å oppnå en gitt produksjon, holde en beredskap for øyeblikkelig hjelp og gjennomføre forskning og undervisning. DRG-systemet dekker i dag behandling ved innleggelser, deler av dagbehandling bl.a. dagkirurgi, og rehabilitering. Det er imidlertid en del behandling og pleie som ikke dekkes av DRG-systemet, bl.a. poliklinisk behandling. I tillegg er deler av DRG-produksjonen ikke-fakturerbar, bl.a. produksjon som ledd i forskning og undervisning, og i noen tilfeller produksjon utover avtalefestet produksjon.

Skal man kunne si noe om pasientgrunnlaget ved et sykehus eller en avdeling, må man beregne en DRG-indeks. Det gjøres ved å multiplisere antall sykehusopphold i hver DRG med tilhørende DRG-vekt for så å dividere med totalt antall sykehusopphold i den gitte perioden. Sykehusene har ofte en avtale om at DRG-indeksen skal ligge innenfor et bestemt intervall. Beveger DRG-indeksen seg utenfor intervallet (DRG-kryp), kan sykehuset risikere å få redusert betaling.

DRG-systemet har svakheter mht. å fange opp og korrigere for kostnadsdrivere som er knyttet til sykehusspesifikke særegenheter ved produksjonen, spesielt når det gjelder

  • andel akutte kontra elektive behandlinger
  • andel «tyngre» pasienter (pasienter som trenger ekstraordinær pleie og oppfølging)
  • andel pasienter med unormalt lang liggetid
  • innsats knyttet til rehabilitering
  • kapasitet, belastning og tilgjengelighet for kritiske ressurser

Dette innebærer at to ellers like sykehus kan ha ulik kostnadsprofil samtidig som inntektsmulighetene er like ut fra DRG-systemet.

Etterhvert kan vi oppleve at sykehusene mottar en enda større andel finansiering iht. DRG-systemet. Grunnbevilgningen må da knyttes spesifikt til andre aktiviteter ved sykehuset, f.eks. forskning, undervisning og beredskap for øyeblikkelig hjelp.

Enhver ordning med innsatsstyrt finansiering kan føre til at sykehus prioriterer pasientgrupper (DRG-er) som er spesielt lønnsomme. Slik prioritering kan gå på tvers av politisk og samfunnsmessig prioritering.

Pasientgruppering for hensiktsmessig planlegging

Pasientgruppene i DRG-systemet benyttes for registrering av sykehusopphold knyttet til den enkelte pasient. I planlegging av produksjon, kvalitet, ressurser, inntekter og kostnader er en slik gruppering for detaljert. Derfor er det hensiktsmessig å definere et nivå over DRG-ene, f.eks. en inndeling i medisinske spesialiteter. Flere sykehus er i ferd med å gjøre dette. For eksempel definerer Radiumhospitalet «programmer», og Rikshospitalet har bl.a. definert «høykost-prosedyrer». Det er følgelig behov for et detaljeringsnivå for planlegging/budsjettering samt aggregert rapportering, og et mer detaljert nivå, DRG-er, for registrering av realisert produksjon med inntekt. Det er også forskjell på detaljnivå for plan og analyse. Ved at DRG-ene er knyttet til gruppering som er benyttet for planlegging, kan man aggregere registrert produksjon opp til plangrupperingen og få avviksrapporter.

Pasientgruppering i ventelister

I ventelister benyttes en annen pasientgruppering (fagområder) enn i DRG-systemet. Fagområder benyttes for å gruppere ventende pasienter, mens DRG benyttes for gruppering av pasienter som behandles. Det ville vært gunstig dersom DRG-er kunne grupperes under fagområder i tillegg til grupperingen under hoveddiagnosegrupper i DRG-systemet og egendefinerte grupper for planlegging og oppfølging. Dermed ville vi kunne aggregere produksjon på DRG-er opp til fagområder og sammenligne med ventende i ventelister. En utfordring her vil være at en pasient kan være definert i ventelisten under et fagområde, men senere havne i en DRG som er gruppert under et annet fagområde. Dette vil imidlertid ikke utgjøre et stort problem når man bare er klar over usikkerheten i datagrunnlaget.

Organisering av sykehusdrift rundt pasientgrupper og pasientflyt

Flere sykehus flytter mer av ansvaret for oppfyllelse av produksjons-, kvalitets- og økonomimål til den enkelte avdeling. Dette stiller også krav til god planlegging og oppfølging både på sykehusnivå og på avdelingsnivå. En utfordring er fordeling av ressurser innen medisinsk service til kliniske avdelinger.

Flere sykehus er i ferd med å innføre eller utreder muligheter for teamorganisering der kritiske deler av pasientflyten for ulike hovedgrupper av pasienter håndteres av et multikompetanse-team. Det innebærer at deler av medisinsk service er inkludert i teamet sammen med klinisk personell. Slik organisering kan fjerne flaskehalser i produksjonen. Utfordringen med å håndtere samspill mellom elektiv (planlagt) produksjon og øyeblikkelig hjelp vil imidlertid fortsatt være tilstede. Skjerming av elektiv produksjon krever en beredskap for øyeblikkelig hjelp som kan være for kostbar.

Det er ofte avdelingene der pasienten behandles eller er innlagt, som tilgodeskrives DRG-poeng og derved DRG-inntekt. Diagnose, behandling og pleie krever imidlertid ressurser fra mange avdelinger ved sykehuset. Det er derfor en utfordring å kunne fordele inntekten til de avdelingene som bidrar. Fordelingen bør gjøres ut fra ressursinnsats. Teamorganisering mot pasientgrupper og innkjøp av medisinske servicetjenester løser også mye av denne utfordringen.

Fritt sykehusvalg

Sykehus må være forberedt på fritt sykehusvalg eller at pasienten selv kan velge sykehus for å få behandlet sin sykdom. Valget kan bli tatt ut fra andre kriterier enn lokalisering. Ventetid, kvalitet og sykehusets kompetanse og erfaring kan bli avgjørende for valget. Det innebærer at sykehus må kunne dokumentere sin kvalitet, kompetanse og erfaring, og kanskje bli nødt til å prioritere spesialisering innen behandling og pleie av visse pasientgrupper.

Fristilling av sykehus og privatisering av sykehusdrift

Sykehusene vil etterhvert fristilles, dvs. at de blir aksjeselskaper som drives etter forretningsmessige prinsipper. Mest sannsynlig blir selve sykehusdriften privatisert, mens det offentlige ofte eier bygninger, eiendom og utstyr. Styringen av sykehus vil på en måte bli enklere bl.a. gjennom raskere beslutningsprosesser. Samtidig blir risikoen høyere med økte krav til kompetanse innen ledelse og styring.

Stordrift av ikke-medisinsk service og enkelte medisinske servicetjenester

Ikke-medisinsk service som kantinetjenester, rengjøring og enkelte administrative tjenester kan sentraliseres og tilbys av private selskaper til flere sykehus. Medisinske servicetjenester som røntgen- og laboratorietjenester er også egnet for sentralisering tilbudt av private selskaper. I disse tjenestene inngår ikke bare levering av røntgenbilder og laboratorieprøver, men også vurdering av prøvene med diagnosebeskrivelse. Andre medisinske servicetjenester, som anestesitjenester, inngår som del av tverrfaglige behandlingsteam rettet mot pasientgrupper under medisinske spesialiteter, f.eks. nevrokirurgi og hjerteoperasjoner.

Sykehusene må være forberedt på redusere og fjerne deler av servicetjenestene sine for så å kjøpe inn disse tjenestene i markedet. Dette vil kreve gode innkjøpsrutiner med kvalitetskontroll.

Utskrivningsklare pasienter og langtidsopphold

Flaskehalser i produksjon kan oppstå spesielt som følge av manglende tilgjengelighet for kritiske ressurser, mange utskrivningsklare pasienter, pasienter som krever mye pleie, og pasienter med lang liggetid.

Utskrivningsklare pasienter og langtidsopphold belegger senger og krever pleie. Det kan forhindre ønsket DRG-produksjon. Det er viktig at sykehusene kan fremlegge gode og oppdaterte oversikter over utskrivningsklare pasienter. De enkelte kommuner må i større grad ivareta utskrivningsklare pasienter utenfor sykehuset.

Forskning og undervisning

Enkelte sykehus har forpliktelser innen forskning og undervisning. Det innebærer at betydelige ressurser benyttes til aktiviteter som ikke gir inntekt gjennom DRG-produksjon. Det er viktig at sykehusene kan synliggjøre denne delen av virksomheten, både når det gjelder resultater og ressursbruk. Dermed kan sykehusene bedre dokumentere behov for offentlig bevilgning til disse aktivitetene. I dag får sykehusene en grunnbevilgning som skal dekke disse aktivitetene. I fremtiden må grunnbevilgningene rettes mer direkte mot forsknings- og undervisningsaktivitetene.

Effekt av endringer i sykehusets drift

Det er en utfordring for sykehusene å kunne estimere og måle effekt som følge av endringer i sykehusets drift. Slike endringer kan være:

  • Konsekvenser av organisasjonsendringer, f.eks. teamorganisering rettet mot definerte pasientgrupper (programmer)
  • Nye investeringer
  • Kjøp av tjenester fra andre, f.eks. laboratorietjenester
  • Endring i behandlingstilbud (til nye pasientgrupper) og nye behandlingsmetoder
  • Nye behandlingsmetoder, f.eks. bruk av kikkhullsteknologi
  • Nye diagnosemetoder

Kostnadshåndtering

God økonomisk styring krever at man har informasjon om planlagte og realiserte inntekter og kostnader. Inntekter fordelt på pasientgrupper er relativt enkelt å beregne ved hjelp av DRG-systemet og tilleggsavtaler. For kostnader er dette vanskeligere.

Et alternativ er å benytte fordelingsnøkler for å fordele kostnader på pasientgrupper. Det er i dag definert ulike kostnadstyper med vekter for hver DRG. Kostnadstyper kan være pleiekostnad, operasjonskostnad, medisinkostnad og intensivkostnad. Det er mulig å omvelte kostnader på art og kostnadssted til totale kostnader for en kostnadstype i en gitt periode. Ved bruk av vektene kan kostnader for hver kostnadstype fordeles på pasientgrupper. Dermed får man den totale kostnaden og kostnader fordelt på kostnadstyper for en pasientgruppe i en gitt periode.

Det er mulig å beregne enhetskostnader for hver kostnadstype for et sykehus. Enhetskostnader for kostnadstypene vil variere mellom sykehusene både på grunn av variasjoner i pasientprofiler, ressursbelastning og metode for beregning av enhetskostnadene. Man må derfor være varsom med sammenligninger av enhetskostnader for kostnadstyper mellom sykehus og i første omgang fokusere sammenligninger over tid for eget sykehus.

Mer korrekt beregning av kostnader for pasientgrupper krever imidlertid at vi ser på ressursinnsats knyttet til enkeltpasienter eller pasientgrupper. I Norge har vi ikke registrering av tidsbruk knyttet til den enkelte pasienten. Det registreres imidlertid medisinsk service som laboratorieprøver knyttet til enkeltpasienter. Kostnader kan beregnes ved å definere og benytte ressurstyper (personellinnsats, medisinsk service, medisiner etc.) med enhetskostnader. For lønn må man benytte fordelingsnøkler i og med at tidsbruken ikke registreres. Avledning gjennom ressursbruk med enhetskostnader til kostnadstyper og kostnadsarter gir realiserte og forventede kostnader fordelt på pasientgrupper, og dermed kan man beregne marginalkostnaden også. Marginalkostnaden er høyere ved stor belastning av kritiske ressurser. I starten kan det være hensiktsmessig å fokusere på noen spesielt ressurskrevende pasientgrupper og deres typiske ressursbehov fordelt på ulike ressurstyper.

Planlegging av produksjonsøkning

En produksjonsøkning kan baseres på ulike strategier og tiltak: økt bemanning, økt bruk av overtid, omorganisering/rasjonalisering, ny teknologi, nye metoder og økt bruk av medisinsk service som gir en konsekvens på andre produksjonsområder. I den forbindelse må plan/budsjett for medisinsk service være et resultat fra planlagt produksjon på kliniske avdelinger. En god styringsløsning er avgjørende for å kunne se konsekvenser av valgte strategier.

Kvalitet i styringsinformasjon

Sykehusene har flere utfordringer når de skal bedre kvaliteten på informasjonen som danner grunnlaget for beslutninger. Én utfordring er å etablere en felles praksis for periodeavslutning for produksjon, kvalitetsmålinger, ressursbruk og økonomi. Dette er også viktig i forbindelse med overgangen fra kontantprinsippet til regnskapsprinsippet. En annen utfordring er å bli enige om standard måleparametre. Alle parametre som benyttes i planlegging og oppfølging, må være entydig forstått og spesifisert mht. datafangst.

Den beste måten å øke datakvalitet på er få frem data, bruke disse aktivt, men samtidig være bevisst på usikkerheten i dataene. Dermed kan kvaliteten gradvis forbedres. Ved at dataene benyttes som grunnlag for å gi gevinster for avdelingene vil motivasjonen øke for å forbedre registreringspraksis.

Nye informasjonskanaler

Nye informasjonskanaler vil bli etablert der informasjon om ventelister, kvalitet og behandlings- og tjenestetilbud blir tilgjengelig bl.a. via Internett. Vi vil oppleve nettbaserte markedsplasser for helsetjenester, helsefaglige råd og veiledning, medisiner og «tjenestemegling». Sykehusene må være forberedt på å utnytte disse markedsplassene, og en del av dette er å formidle informasjon om sykehusets diagnose-, behandlings- og pleietilbud, ventelister, kvalitet, osv. til markedet. Videre må sykehusene være forberedt på å motta henvendelser om avtaler direkte fra pasienter, virksomheter og «tjenestemeglere». Sykehusene vil bli eksponert for markedet og media på en sterkere måte enn tidligere. Dette vil kreve en god håndtering av både intern og ekstern informasjonsflyt.

BEHOV FOR STYRINGSINFORMASJON VED SYKEHUS

Sykehusene trenger strukturert styringsinformasjon for å kunne håndtere fremtidige utfordringer. Styringsinformasjonen kan bl.a. struktureres i følgende kategorier:

  • Markedsbehov, f.eks. ventende, behov for operasjoner/utredninger
  • Produksjon, f.eks. antall sykehusopphold fordelt på omsorgsnivå (poliklinisk behandling, dagopphold, innleggelse), antall liggedager, antall utskrivningsklare pasienter, garantibrudd
  • Kvalitet, f.eks. postoperativ liggetid, preoperativ liggetid, reinnleggelser, infeksjoner
  • Ressurser inklusiv kapasitet, belastning og tilgjengelighet for personell
  • Kompetansekrav og virkelig kompetanse
  • Inntekter og kostnader fordelt på både pasientgrupper og ansvarssteder eller organisasjonsenheter
figur

Figur 1

Informasjon eller parametre innen hver kategori bør være knyttet både tilansvarssteder/avdelinger og tilpasientgrupper. For hver kategori er det viktig å definere et hensiktsmessig detaljeringsnivå for styring. Parametrene har verdier for plan, revidert plan, prognose, realisert/regnskap. Rapportering kan dermed gjøres på avvik, og med periodisering på f.eks. måneder eller summert opp til kvartal, tertial og år.

Avviksinformasjon må foreligge for hva som er skjedd hittil, og for hva som forventes å skje i fremtiden. For å kunne håndtere avvik på en god måte må avviksinformasjon før eller siden foreligge knyttet til pasientgrupper.Avvikshåndtering ved kritiske avvik må være definert på forhånd slik at alle berørte personer vet hvilke aktiviteter et avvik utløser, og hvem som er ansvarlig for aktivitetene.

Det er viktig å definere et sett avstandardrapporter for ulike styringsnivåer slik at man oppnår en felles forståelse for parametre og parameterverdier i rapportene. Det er viktig å skille mellomanalyserapporter ogstyringsrapporter med sanksjonsmuligheter og formell oppfølging. Standardrapporter bør inngå i enrapportkalender som forteller i hvilke sammenhenger rapportene skal benyttes (tid, sted og av hvem). Dermed unngår man å bruke mye ressurser til å frembringe rapporter som ingen egentlig benytter.

I rapporter kan parametre sorteres i ulikeprofiler for sykehuset. Sykehusets profiler kan f.eks. være:

  • Markedsprofil, f.eks. ventetider, markedsandeler og markedsdekning for ulike pasientgrupper innen ulike markedssegmenter (geografi og pasientegenskaper)
  • Pasientprofil, f.eks. DRG-indeks og sykehusopphold fordelt på pasientgrupper
  • Kunnskapsprofil, f.eks. kompetanse og personellkapasitet for ulike personellkategorier innen ulike medisinske spesialiteter
  • Kvalitetsprofil, f.eks. reinnleggelser og ventetider internt på sykehuset
  • Inntektsprofil, f.eks. inntekt per pasientgruppe fordelt på markedssegmenter
  • Kostnadsprofil. f.eks. kostnad per pasientgruppe fordelt på markedssegmenter
  • Fortjenesteprofil, f.eks. fortjeneste per pasientgruppe fordelt på markedssegmenter
  • Kontraktsprofil, f.eks. spesielle avtaler
  • Behandlingsmetodeprofil, f.eks. behandlingsmetoder med teknologibruk for ulike pasientgrupper
  • FoU-profil, f.eks. publikasjoner, artikler, foredrag og ressursinnsats i forskning og utvikling
  • Undervisningsprofil, f.eks. antall studenter
  • Personellhelseprofil, f.eks. sykefravær og «turnover»
  • Allianseprofil, f.eks. partnere og leverandører
figur

Figur 2

STYRINGSMODELL

I forbindelse med innføring av styringsløsninger til sykehus har vi utviklet en styringsmodell. I styringsmodellen defineres de ulike informasjonsstrukturene og parametrene slik at datafangst, registreringer og generering av styrings- og analyseinformasjon kan foregå på en konsistent, men samtidig fleksibel måte.

Informasjonsstrukturene er delt inn i analysedimensjoner, én pasientdimensjon og måledimensjoner.Pasientdimensjonen omfatter en hierarkisk struktur med pasientgrupper ned til DRG-gruppene, eventuelt enda mer detaljert. Ianalysedimensjonene finner vi sykehuset ulike organisasjonsenheter og andre strukturer det er ønskelig å knytte pasientgrupper til. Imåledimensjonene er kontoplan for inntekts- og kostnadsparametre (økonomidimensjonen), resultattyper for produksjon og kvalitet (resultatdimensjonen), ressurstyper for personellressurser, materiell, utstyr, osv. (ressursdimensjonen) og kompetanseelementer (kompetansedimensjonen). Parametre definert i måledimensjonene er knyttet til pasientgrupper. Parametrene kan ha verdier i ulikedatasett, f.eks. plan, revidert plan, realisert/regnskap og datasett for simuleringer. For hvert datasett defineres det ønsketperiodisering, f.eks. måneder, for parameterverdier.

Det kan legges innavledninger mellom parametre i en måledimensjon, f.eks. fra mellom konti i økonomidimensjonen. Videre kan det legges inn avledninger mellom parametre i flere måledimensjoner, f.eks. avledninger fra produksjonsparametre i resultatdimensjonen til inntektskonti i økonomidimensjonen. Dermed kan inntekter beregnes ut fra planlagt produksjon. Eksempel er beregning av DRG-inntekt fra antall DRG-poeng for en pasientgruppe. Tilsvarende avledning og beregning kan gjøres for kostnader.

Styringsmodellen er fleksibel mht. definering av ønskede strukturer og parametre. Modellen kan utvides og endres etterhvert som behov fremkommer. Dermed kan man tilpasse modellen til sitt ambisjonsnivå og detaljeringsnivå. Modellen kan bli omfattende og kompleks, men ingen vil ha behov for å se på alle aspekter på en gang. Du kan velge ulike innfallsvinkler inn i modellen avhengig av hva du ønsker å fokusere på. For eksempel kan du velge en kombinasjon av noen pasientgrupper og noen økonomikonti for så å få ut en rapport som viser verdier for kontiene i valgt periodeintervall og datasett.

BRUK AV STYRINGSMODELLEN I PLANLEGGING OG OPPFØLGING

I planleggingen skjer det en avveining mellom markedsbehov (bl.a. ventelister), kapasitet for kritiske ressurser, krav til kvalitet i produksjonen, og balansering av inntekter og kostnader. I oppfølgingen frembringes avviksinformasjon for eventuelt å iverksette tiltak for å redusere fremtidige avvik.

I vår bruk av styringsmodellen har vi definert produksjonstyper og knyttet disse til inntektstyper i kontoplanen. Videre har vi definert kostnadstyper for bruk av delvekter og koblet disse til art og kostnadssteder i kontoplanen. Vi har også definert ressurstyper for ressurser fra kliniske avdelinger og medisinske serviceavdelinger som er nødvendig for behandling og direkte pleie.

Videre har vi definert markeds- og kvalitetstyper slik at markedsbehov og kvalitet kan sees i sammenheng med økonomi og ressursbruk.

Man kan velge ønsket periodisering. Ofte benyttes en periodisering på måneder. Videre kan man ha så mange datasett (sett av verdier på typene) man ønsker. I planleggingen kan det være ønskelig å ha flere datasett for å simulere ulike produksjonsalternativer med konsekvenser for inntekter, kostnader og ressursbelastning.

Forinntektshåndtering har vi sett på planlegging av produksjon med avledning av inntekt på både pasientgrupper og avdelinger. For realisert inntekt har vi jobbet med problemstillinger som periodisering med kodeforsinkelse og inntektstidspunkt, fakturerbar og ikke-fakturerbar produksjon, rammeavtaler, stykkprisavtaler, og datakilder for realisert produksjon og inntekt (bl.a. bruk av reskontro i økonomisystem kontra pasientadministrasjonssystem for å få tak i fakturerbar produksjon). Forkostnadshåndtering har vi sett på alternative fremgangsmåter for kostnadsfordeling for beregning av både gjennomsnitts- og marginalkostnader fordelt på ulike pasientgrupper og avdelinger. Ett alternativ er kostnadsfordeling med bruk av kostnadstyper med fordelingsnøkler til pasientgrupper. Et annet alternativ er kostnadsfordeling ut fra ressursbruk. I dette alternativet har vi sett på kostnader ut fra produksjon og behov for ressurser.

Vi har også sett på fremgangsmåter for å planlegge jevn utnyttelse av kritiske ressurser slik at man unngår overbelastning og slakk. Planlegging av ressursbruk på kritiske ressurser gjør det lettere å få oversikt over kapasitet, belastning og tilgjengelighet per periode for kritiske ressurser for ulike produksjonsalternativer. Dette forutsetter at det er mulig å definere kapasitet for kritiske ressurser. Det er imidlertid vanskelig å definere kapasitet på ressurstyper som tjenester fra medisinsk service fordi samme personell kan benyttes til utførelse av forskjellige tjenester. Dermed kan man ha forskjellige kombinasjoner av kapasitet for tjenestene avhengig av personellbruk.

Styringsmodellen kan først benyttes for å beskrive et «mulighetsrom» der detaljeringsnivået kan tilpasses behov i dag og fremover. Deretter kan man prioritere hva i dette «mulighetsrommet» som skal innføres først, avhengig av hva organisasjonen makter å ta i bruk, og avhengig hva som finnes av informasjon i kildesystemer. Vi har forutsatt at styringsmodellen skal kunne benyttes både på sykehusnivå og avdelingsnivå.

BRUK AV IT-STØTTE I PLANLEGGING OG OPPFØLGING

For å kunne gjennomføre en effektiv styring av sykehus er det nødvendig med IT-støtte i planlegging, budsjettering og oppfølging med avvikshåndtering. IT-løsningen må kunne håndtere styringsmodellen med informasjonsstrukturer og parametre. Det er en fordel om IT-løsningen er modelldrevet, dvs. at registreringsbilder og rapporteringsvalg kan skje ut fra innhold i modellen, ikke ut fra statiske skjermbilder. Dermed kan brukergrensesnittet gjøres enkelt.

figur

Figur 3

Ensystemarkitektur for IT-løsningen kan ha følgende hovedelementer:

  • Styringssystem for planlegging og rapportering av historikk (realisert) mot planer. Styringssystemet kan hente data fra et datavarehus, eventuelt direkte fra kildesystemer.
  • Et datavarehus for datafangst fra kildesystemer. Datavarehuset reflekterer både informasjonsstrukturene i styringsmodellen og informasjonsstrukturer i kildesystemer.
  • Kildesystemer, bl.a. økonomisystem, lønns- og personalsystem, pasientadministrativt system og andre fagsystemer.

Løsningen må ha registreringsfunksjonalitet for manuell registrering av alle nødvendige data i tillegg til muligheter for automatisk innhenting av data fra kildesystemer. Dette er nødvendig for å kunne gi mulighet til planlegging, analyse og eventuelt justering av verdier som hentes fra kildesystemer. I kildesystemene finner vi hovedsakelig realisert produksjon, ressursbruk, inntekter og kostnader. Løsningen må ha et generisk grensesnitt til ulike kildesystemer. Dette grensesnittet må kunne håndtere både fysisk (dataoverføring) og logisk (modellkobling) integrasjon.

GRADVIS INNFØRING AV BEDRE STYRINGSLØSNINGER

Vi anbefaler ikke store altomfattende prosjekter der synlige resultater først kommer etter flere år. Innføring av bedre styringsløsninger må skje gradvis med tidlige resultater som gir brukeren nytte og motivasjon til videre innsats i innføringen. Videre må en styringsløsning alltid ha forankring både i klinisk og administrativ ledelse.

Det er naturlig å starte med å definere «mulighetsrommet» mht. prosesser, informasjon, styringsmodell og IT-støtte i styringsløsningen. Dette kan gjøres i et forprosjekt med varighet på tre-fire måneder dersom det foreligger et erfaringsgrunnlag og et rammeverk. I forprosjektet prioriteres også hva i mulighetsrommet som skal realiseres først. Fordelen med dette er at sykehuset da sikrer seg en løsning det kan vokse med, samtidig som den gradvis innføres og utvides. IT-støtten må kunne håndtere hele styringsmodellen selv om kun deler av den skal håndteres initielt. Et forprosjekt involverer ofte ledelse og administrativt personell på flere nivåer ved sykehuset. Det skapes forventninger, og resultater må frembringes raskt.

Første trinn i innføringen kan begynne med realisering av enkle styrings- og koordineringsprosesser dersom de ikke allerede eksisterer. Det er viktig å sørge for at alle involverte vet hva som er temaer, informasjonsgrunnlag og mulige beslutninger knyttet til prosessene. Videre må informasjonsgrunnlaget bestå av standardiserte rapporter som alle forstår innhold i og hva de skal benyttes til. Det er viktig å skille mellom styringsrapporter med sanksjonsmuligheter og analyserapporter. Rapportene må være definert både ut fra behov og ut fra hva som raskt lar seg realisere, gitt evne til å registrere informasjon (f.eks. planinformasjon) og datakvalitet i kildesystemer. Definer kritiske avvik og hva som skal skje ved avvik over en viss størrelse (avviksrekker).

Egne personellressurser må involveres i innføringen slik at eierskap oppnås. Dette gir også kompetanse til å prioritere og utføre endringer og utvidelser i løsningen. Første trinn i innføringen bør være realisert innen få måneder etter at forprosjektet er avsluttet. Deretter kan løsningen utvides trinnvis i forhold til behov og hva organisasjonen makter å ta i bruk.

Det er også viktig å være klar over aten god styringsløsning ved sykehuset kan benyttes til opplæringsformål. Løsningen er en god basis for personer som ønsker opplæring innen styring og administrasjon av sykehus. Sykehusets styringsmodell med strukturer, parametre, data, rapporter og registreringsbilder gir svært god innsikt i sykehusets drift.

  • Sosial- og helsedepartementet (1999): Prisliste DRG 1999 med kodeveiledning.
  • Pettersen, I.J. og T. Bjørnenak (1997):Fra økonomisk teori til klinisk praksis. Om økonomisk styring i helsesektoren.
  • Norsk Institutt for Sykehusforskning, SINTEF (1999): Beregning av norske kostnadsvekter til HCFA-12 versjonen av DRG-systemet. En metodegjennomgang.
  • Norsk Institutt for Sykehusforskning, SINTEF (1999): Kostnadsvekter til HCFA-12 versjonen av DRG-systemet.

© Econas Informasjonsservice AS, Rosenkrantz' gate 22 Postboks 1869 Vika N-0124 OSLO
E-post: post@econa.no.  Telefon: 22 82 80 00.  Org. nr 937 747 187. ISSN 1500-0788.

RSS