Magma topp logo Til forsiden Econa

Morten Halvorsen, frilansjournalist

Sigrid Folkestad er redaktør i informasjonsavdelingen ved NHH

Maria Tveten, frilansjournalist

Forskningsnytt fra Norges Handelshøyskole

Flysikkerheten i Norge svekket

Den turbulente omorganiseringen i Avinor som startet i2003, førte til at flysikkerheten ble svekket. Det kommer fram i en nydoktoravhandling. Flygelederne opplevde at ledelsen i Avinor ikke lengerhadde de samme forpliktelsene overfor sikkerheten som tidligere. ­ Det haren sterk påvirkning på atferden, sier mannen bak funnene, Eric ArneLofquist.

Eric A. Lofquists avhandling har tittelenMeasuring theEffects of Strategic Change on Safety in a High ReliabilityOrganization. Han har skrevet om sikkerheten i Avinor underomorganiseringsprosessenTake-Off 05.

­ Kravet fra staten om at endringene i prosessen verken skulle føretil reduksjon av tjenester eller sikkerhet, holdt ikke, sier Lofquist.

Potensial for katastrofer

Høypålitelighetsorganisasjoner er svært komplekse ogteknologiintensive. Ikke minst er de svært sårbare for menneskelige feil. Mye avhøypålitelighetsforskningen har vært begrenset til relativt få organisasjoner.Forskerne på feltet har særlig studert organisasjoner med potensial forkatastrofer. Kjernekraftverk, militær og sivil luftfart og kjemisk industri, foreksempel.

­ Det finnes en rekke eksempler fra historien på det jeg vilkalle organisasjonsrelaterte katastrofer, sier Lofquist.

Under prøveforelesningen ved NHH 15. september nevnte Lofquistblant annet:

­ 1984: Bhopal i India. En tank med den giftige gassenmetylisocyanat eksploderer på en plantevernmiddelfabrikk som tilhører detamerikanske selskapet Union Carbide Corporation. Selskapet hadde begynt å tapepenger, og ledelsen iverksatte intense sparetiltak som direkte rammetsikkerhetsinstruksen og førte til at mellom 20 000 og 30 000 mennesker døde.

­ 1986: Tsjernobyl i Ukraina. En atomreaktor løper løpsk, ogradioaktivt avfall spres til nabolandene. Et forum nedsatt av Verdenshelseorganisasjon konkluderte noen år etter med at så mange som 9 000 menneskerhar dødd eller vil dø som følge av Tsjernobyl-ulykken. Brudd på retningslinjerog mangel på skreddersydd kompetanse hos operatørene har vært lansert somforklaring på at reaktoren løp løpsk.

­ 2002: Überlingen i Tyskland. 71 mennesker mister livet da etpassasjerfly kolliderer med et fraktefly over Überlingen i Sør-Tyskland. To åretter blir den danske flygelederen på flyplassen i Zürich, som hadde ansvaretfor luftrommet, drept i en hevnaksjon. En uavhengig rapport sa i ettertid atetaten var «marginalt bemannet for de stadig mer krevende oppgaver som liggertil luftfartsmyndigheter i en tid med økende kompleksitet og omstilling iluftfarten».

Jagerflyger på hangarskip

En type organisasjon som enkelte amerikanske forskere særlighar interessert seg for, er jagerflyaktiviteten på hangarskip. NHH-forskerLofquist var selv jagerflyger på et amerikansk hangarskip på 1980-tallet og hardermed innsidekunnskap om sikkerhetskultur- og klima i enhøypålitelighetsorganisasjon.

Han fattet interesse for Avinor idet den statlig initierteprosessenTake-Off 05 ble iverksatt. Den var i utgangspunktetet kostnadskuttprosjekt i Avinor.

­ Før planen ble iverksatt, kom det krav fra staten om atendringene måtte gjennomføres uten at det skulle påvirke tjenestene til kundene,og uten at det skulle gå ut over sikkerheten. Dette syntes jeg var veldiginteressant, sier Lofquist.

Tvangsflyttet

Programmet skulle bedre Avinors resultater med 400 millionerkroner i året og virke for fullt fra 2006. Det innebar blant annet å kutteplanlagte kull i flygelederutdanningen. På samme tid økte flytrafikken, slik atbehovet for flygeledere var økende. Dette førte til ramaskrik blantflygelederne. Kontrollsentralen i Trondheim ble lagt ned, og flygelederne bletvangsflyttet til Bodø.

I oktober 2004 offentliggjorde Randi Flesland og styrelederAnders Talleraas i Avinor at sentralen på Røyken skulle legges ned i 2008, og atflygelederstillingene ville bli overført til Sola. Dette førte til atkrisestemningen i Avinor steg til nye høyder. Sjefen for flygelederforeningen,Rolf Skrede, sa til VG at «alle vet at det ikke blir noen flytting». Han fikkrett.

Skremmende prosess

Lofquist fikk tilgang til all relevant informasjon og kunnegjennomføre omfattende intervjurunder med flygelederne i Avinor. Han besøkteenhetene i Avinor og intervjuet ansatte ved flyplassene på Gardermoen, på Solaog i Bodø ­ flyplasser som også inneholder de såkalte kontrollsentralene, derflygeledere har ansvar for flyene når de er underveis mellom flyplasser ellerpasserer over norsk luftrom.

Lofquist snakket med alle topplederne i Avinor og fikk dermedinngående kjennskap til grunnlag, plan og mål for endringsprosessen.

­ Prosessen var veldig omfattende og for meg, vil jeg si,skremmende. Hva er strategisk endring? Nedbemanning, omorganisering, nyledelsesprosess eller ny teknologi? Avinor skulle ta alt samtidig.

Uten reell fare

­ Og kravet var at passasjerene ikke skulle blibelastet, og at sikkerheten ikke skulle bli svekket?

­ Tjenestene til kundene ble påvirket. Det vet alle i Norge.Det er nå klart at sikkerheten ble påvirket av de enorme organisasjonsmessigeendringene. Når ansatte opplever at ledelsen i organisasjonen ikke føler densamme forpliktelsen som tidligere, har det en sterk påvirkning på både tanker ogatferd. Du kan ha en ganske stor reduksjon av sikkerheten uten at det utgjør enreell fare, men kravet fra staten om at endringene verken skulle føre tilreduksjon av tjenester eller sikkerhet, holdt ikke.

Lofquist fant at flygelederne på kontrollsentralene på Røyken,på Sola og i Bodø endret holdning til sikkerhetsklimaet underveis iprosessen.

Havarikommisjonen

­ I denne perioden var det ingen store hendelser. Men du skalhuske at marginene er veldig store. Det er ikke bare Avinor-ansatte som erviktige for sikkerheten. Alle flyselskapene er ogsåhøypålitelighetsorganisasjoner.

Underveis i Lofquists arbeid ble Havarikommisjonen sendt inn avdepartementet for å studere det samme: hvordan endringsprosessen påvirketsikkerheten. I 2005 kom resultatet. Havarikommisjonens rapportFlysikkerhet i norsk luftfart under omstillingsprosesser hadde ikke grunnlag for å si med sine metoder at endringsprosessen påvirketsikkerheten.

­ Det er klart at sikkerheten var påvirket av de enormeorganisasjonsmessige endringene, sier Lofquist.

Administrerende direktør i Avinor Sverre Quale, som fulgtedisputasen til Lofquist, avviser ikke funnene i avhandlingen. Quale ble ansattsom administrerende direktør i Avinor i 2006 og var tidligere direktør medansvar for sikkerhet, helse og miljø i daværende Luftfartsverket, nå Avinor.

Temperaturmåling

­ Lofquist har utvilsomt utført et solid stykke vitenskapeligarbeid, og med de to tyngste sikkerhetsfaglige ekspertene i Europa somopponenter skulle det gjennom denne doktoravhandlingen være sannsynliggjort atsikkerheten ble svekket underTake-Off 05. Det som er nytt, ogsom avhandlingen mener å kunne dokumentere gjennom en grundig og avansert formfor «temperaturmålinger» i organisasjonen, er at sikkerheten faktisk ble svekketunder omstillingsprosessen. Dette til tross for at det for en så sikker bransjeog i en så begrenset tidsperiode ikke finnes tilstrekkelig med ulykkes- oghendelsesdata til statistisk å kunne påvise signifikante endringer i reeltsikkerhetsnivå.

­ Stemmer dette overens med dine erfaringer rundt sikkerhet ien høypålitelighetsorganisasjon av denne typen?

­ At det stilles spørsmål ved om sikkerheten blir ivaretatt vedstørre omstillinger og nedbemanninger, er ikke noe nytt. Det er imidlertidvanskelig å generalisere, men for å unngå svekket sikkerhet ved størreomstillinger i høypålitelighetsorganisasjoner bør man erfaringsmessig sørge forsolid involvering av de ansatte og berørte i planlegging og gjennomføring, sierQuale.

Flygelederforeningen

Rolf Skrede, formann i Norsk Flygelederforening, merker segat resultatene i avhandlingen gir støtte til det flygelederforeningen hevdettidlig i omorganiseringsprosessen: at sikkerheten var i ferd med å bliredusert.

­ Det er særdeles interessant å merke seg hvordan Eric Lofquist arbeidet med avhandlingen ved at han ikke på tradisjonelt vis benyttetregistrerte avvik og registerte hendelser som grunnlag for sin dokumentasjon ogkonklusjon. Dette er en metode som uten tvil vil bli lagt merke til og fulgtopp, sier Rolf Skrede.

Skrevet av Sigrid Folkestad


© Econas Informasjonsservice AS, Rosenkrantz' gate 22 Postboks 1869 Vika N-0124 OSLO
E-post: post@econa.no.  Telefon: 22 82 80 00.  Org. nr 937 747 187. ISSN 1500-0788.

RSS