Magma topp logo Til forsiden Econa

Lisa Kristine Reiakvam er sosialøkonom fra Universitetet i Oslo 1997. Hun har arbeidet vel tre år i ECON Senter for økonomisk analyse, hovedsakelig med evalueringer av offentlig virkemiddelbruk i helsesektoren, overfor kommunene og i næringspolitikken.

Referanseprissystemet avvikles, men hva så?

Både offentlige og private utgifter til legemidler har økt kraftig i løpet av 1980- og 90-tallet, dels på grunn av økt forbruk og dels på grunn av nye og dyrere legemidler. Veksten har skapt politisk bevissthet omkring utgiftene og utløst flere utgiftsreduserende tiltak. Referanseprissystemet for legemidler er ett av flere slike tiltak. Det har som mål å redusere veksten i offentlige legemiddelutgifter ved å skape konkurranse i legemiddelmarkedet.

«Systemet har neppe bidratt vesentlig til å skape en mer prisfølsom etterspørsel etter legemidler»

Konkurransen i legemiddelmarkedet er i utgangspunktet begrenset, delvis fordi viktige legemidler har ulike egenskaper, men også fordi etterspørselen etter legemidler er relativt ufølsom for prisendringer. Blåreseptordningen, som dekker legemiddelutgifter over 1 370 kroner per år for spesielle legemiddelgrupper (og enkelte andre helseutgifter), hindrer at pasientene blir stilt overfor de reelle utgifter ved forbruket. Legene, som er de viktigste beslutningstakerne på etterspørselssiden, motiveres heller ikke til å velge de billigste legemidlene. Pris er derfor i liten grad et konkurranseelement.

FORVENTET ØKT PRISBEVISSTHET HOS PASIENTENE

For legemidler i referanseprissystemet gjelder ikke prinsippet om at folketrygden refunderer alle utgifter over 1 370 kroner, fullt ut. Refusjonen regnes derimot ut i forhold til prisen på det billigste preparatet innenfor en gruppe terapeutiske ekvivalente legemidler. Det billigste preparatet i gruppen, referanseproduktet, definerer referanseprisen. Referansepristillegget, det vil si differansen mellom referanseprisen og prisen på de andre preparatene i gruppen, må pasienten betale selv, uansett størrelse. Forventet økt prisbevissthet hos pasienten er ment å gi den ønskede konkurranseeffekten. Bortfall av etterspørsel etter legemidler med referansetillegg skal motivere produsenter og importører til å senke prisene. Stortingets intensjon har derfor vært at også pasientene skal tjene på referanseprissystemet ved at legemidlene blir billigere, og ved at de ikke skulle betale mer for bruk at legemidler.

Referanseprissystemet har vært et upopulært virkemiddel fordi det i utgangspunktet innebærer ulemper for de fleste aktørene i markedet. Pasientene må enten skifte preparat eller betale mer. Legene må bruke tid på å finne ut hvilke preparater som er referanseprodukter. Apotekene må lagerføre flere preparater og bruke tid på å forklare systemet for pasientene. Produsenter og importører står overfor et potensielt prisfall og redusert inntjening. Misnøyen med systemet skapte behov for evaluering.

Ved utgangen av 1999 ga Sosial- og helsedepartementet ECON, Senter for økonomisk analyse i oppdrag å evaluere referanseprissystemet med hensyn til om systemet

  • har fungert i tråd med målet om å redusere veksten i offentlige legemiddelutgifter ved å skape konkurranse i legemiddelmarkedet
  • har hatt uheldige sidevirkninger for involverte aktører

Med utgangspunkt i økonomisk teori bør vi forvente at tre egenskaper ved referanseprissystemet kan bidra til å redusere veksten i folketrygdens legemiddelutgifter: For det første spares folketrygdutgifter direkte ved at pasientene betaler en større andel av legemiddelutgiftene. Økte egenbetalinger for pasienten kan for det annet bidra til større prisbevissthet og vridning av forbruket mot billigere legemidler. Vridning av forbruket mot billigere produkter gir redusert omsetning av legemidler og redusert utgiftsgrunnlag for beregning av folketrygdrefusjonen. Økt etterspørsel etter billigere og redusert etterspørsel etter dyre legemidler bidrar for det tredje til økt priskonkurranse, som bør gi utjevning av prisene.

NEPPE VESENTLIG SKJERPET KONKURRANSE

Våre analyser viser imidlertid at pasientene ofte slipper å betale referansepristillegg, og at konkurranseeffekten er mindre enn forutsatt. Referanseprissystemet har neppe bidratt vesentlig til å skape en mer prisfølsom etterspørsel etter legemidler. Det skyldes først og fremst at systemet kun innebærer ulemper for legene og ingen motivasjon for å følge det opp. Kun et fåtall leger prioriterer å bruke dyrebar pasienttid på å slå opp i referanseprislisten for å finne ut hva som er referanseprodukt før de skriver ut en resept. Hensynet til at pasienten skal slippe å skifte preparat bidrar også til at legen ikke skriver ut referanseproduktene systematisk. For de fleste pasienter er referansetillegget neppe stort nok til at de skal be legene skrive ut preparater uten tillegg. Pasientene slipper dessuten ofte å betale referansepristilleggene fordi apotekene ikke kan skaffe referanseprisproduktet. Svak vridning av etterspørselen mot billigere legemidler har ikke motivert produsenter og importører til å senke prisene og har derfor ikke gitt den ønskede konkurranseeffekten.

Fra myndighetenes side er det etter vår vurdering ikke blitt lagt godt nok til rette for at systemet skal fungere. For det første er det i liten grad blitt informert om systemet, verken til pasienter, leger eller apotek. Apotekene har fått en del informasjon fra Apotekerforeningen, mens leger og pasienter ikke har fått systematisk informasjon eller opplæring i bruk av systemet. Referanselisten var i utgangspunktet vanskelig å bruke, og det var en del feil i den, noe som bidro til å skape en negativ holdning til systemet fra starten av. Oppdateringen av listen har vært forsinket flere ganger, noe som trolig også har svekket tilliten til systemet.

Årlige innsparinger for folketrygden anslår vi til ca. 90 millioner kroner. Dette er betydelig lavere enn de anslag på innsparinger som har ligget til grunn ved innføring og utvidelser av systemet. Korrigert for redusert innbetaling av merverdiavgift anslår vi at staten sparer om lag 74 millioner kroner. Om lag 30 millioner av innsparingen betales av pasientene. Netto samfunnsøkonomisk innsparing er dermed 44 millioner kroner årlig.

Til sammenligning har vi anslått at systemet koster om lag 56 millioner kroner i form av merarbeid for leger og apotek. I tillegg kommer kostnader i form av økt feilbruk av legemidler, økte lagerkostnader for apotekene og merarbeid for Statens legemiddelkontroll og Rikstrygdeverket som vi ikke har kunnet kvantifisere.

DAGENS REFERANSEPRISSYSTEM BØR AVVIKLES

Mye av kritikken mot referanseprissystemet har fokusert på at systemet har hatt negative virkninger i form av at enkelte pasientgrupper har fått en urimelig stor belastning. Vi har ikke kunnet tallfeste disse påstandene. Vi har likevel anbefalt at referanseprissystemet avvikles. Vår begrunnelse er tredelt:

For det første er graden av måloppnåelse lav, og systemet er samfunnsøkonomisk ulønnsomt. Innsparingen er lavere enn forutsatt, og samlet betaler pasientene en relativt stor andel av innsparingene. Dessuten påfører systemet leger og apotek økt tidsbruk ved forskrivning og salg av legemidler.

For det annet vil de nye retningslinjene for fastsettelse av maksimalpriser for legemidler som trådte i kraft 1. juli 2000, redusere innsparingspotensialet, uten at kostnadssiden påvirkes. Maksimalprisene skal senkes mot et prisnivå som svarer til et gjennomsnitt av prisene i en gruppe EØS-land med lavere legemiddelpriser enn Norge. Legene og apotekenes arbeid med å finne frem og selge referanseprodukt forblir derimot det samme som i dag.

For det tredje har det vist seg vanskelig å få legene til å følge opp systemet, og en kan ikke regne med at de vil følge det opp bedre enn de gjør i dag. Verken lovpålegg eller bruk av økonomiske virkemidler er realistiske virkemidler for å få legene til å skrive ut referanseprodukter mer systematisk.

APOTEKENE KAN PÅVIRKES

Etter at evalueringsrapporten ble lagt frem, har helseministeren i et intervju med Aftenposten antydet at regjeringen er innstilt på å avvikle systemet. Både pasientorganisasjoner og legemiddelindustrien er fornøyde. Men for myndighetene er ikke problemene med høye og økende offentlige legemiddelutgifter løst. I rapporten antyder vi derfor en mulig løsning.

Evalueringen har vist at det er vanskelig å skape priskonkurranse på sluttbrukerleddet. Det er vanskelig å motivere legene til å skrive ut de billigste preparatene, og pasientene mangler kunnskap. Tiden på legekontoret er knapp, og både legen og pasienten er først og fremst fokusert på sykdom og behandling.

En mulighet for å stimulere til prisreduksjoner kan være å innrette apotekenes avansesystem slik at apotekene motiveres til å selge de billigste preparatene innenfor referanseprisgruppene. Fra og med neste år vil apotekene kunne selge flere legemidler innenfor en referanseprisgruppe uavhengig av hva legene skriver ut. Foreløpig finnes det imidlertid ingen virkemidler som skal stimulere apotekene til å selge de billigste legemidlene. Ved å motivere apotekene, fremfor legene, til å velge de rimeligste innenfor en gruppe medisingruppe vil mye legetid frigjøres, og det trolig uten at apotekenes tidsbruk vil øke tilsvarende. Apotekene har bedre verktøy enn legene til å følge med på prisutviklingen og har bedre oversikt over produsenter og importører.


© Econas Informasjonsservice AS, Rosenkrantz' gate 22 Postboks 1869 Vika N-0124 OSLO
E-post: post@econa.no.  Telefon: 22 82 80 00.  Org. nr 937 747 187. ISSN 1500-0788.

RSS