Magma topp logo Til forsiden Econa

Jan Grund er professor og prorektor ved Handelshøyskolen BI.

Sykehus -- hvordan bør de styres?

Helsetjenesten er en grunnpilar i vår velferdsstat og speiler med sine spesielle trekk det moderne samfunnet. Helsevesenet har i seg de fleste av det moderne samfunnets politiske, teknologiske og sosiale konflikter, interessemotsetninger og dilemmaer. Dette gjelder blant annet sykehusene -- velferdsstatens dronning -- som preges av store styringsutfordringer.

«Hovedutfordringen er å skape en ny velferdsstat og solidariske ordninger»

«Helsetjenestens tilbud er basert på vitenskapelige og teknologiske fremskritt»

«Sykehusene bør organiseres i et statlig «Helsenor» som får en fri stilling»

Sykehus er høyteknologisk kunnskapsbasert virksomhet som må tilpasses politisk økonomiske rammer. Tradisjonelt har sykehusene vært styrt ved en kombinasjon av hierarkisk regulering og sterk profesjonskontroll. I hele den industrialiserte verden arbeides det med å utvikle nye styringsteknikker der det legges mer vekt på mål og resultatstyring og ulike ledelsesteknikker. Samtidig har politikerne store ambisjoner, noe som fører til omfattende debatt om ansvarsforholdet mellom lokale og sentrale myndigheter. Formålet med denne artikkelen er å drøfte hvorfor spørsmålet om endret eierskap i sykehus er viktig for å møte de nye utfordringene. Betyr det egentlig noe hvem som eier sykehusene? Hvorfor har vi fått forslaget om statlig eierskap til sykehusene? Er det ikke like bra at sykehusene eies av de 19 fylkeskommunene, som at de eies av én stat?

STYRING AV OFFENTLIGE VIRKSOMHETER

Rammebetingelsene for all virksomhet i Norge er under omlegging. Norge er et lite land i en global verdensøkonomi, og når oljeinntektene faller, blir det viktig å få vekst i andre næringer. Økningen av antall eldre fører til store forpliktelser. Tilgangen på arbeidskraft blir lav, individualismen er økende, og den medisinske teknologien stormer frem med stadig nye tilbud. Hvordan skal samfunnet møte denne nye situasjonen?

Hovedutfordringen er å skape en ny velferdsstat og solidariske ordninger som er tilpasset morgendagens selvstendige og krevende samfunnsborgere, og som samtidig er finansielt bærekraftig i en tid med fallende oljeinntekter og rask økning i antall eldre. Utfordringen forsterkes av at arbeidsstyrken vil øke nokså svakt de neste tiårene sammenlignet med veksten i antall eldre. Det er en stor pedagogisk oppgave for vårt politiske system å få forståelse for disse langsiktige perspektivene.

Det er i flere land gjennomført en rekke reformer i offentlig organisering de seneste 10--15 årene. Trendene er at styringen endres fra hierarkisk forvaltning til styring gjennom uavhengig tilsyn med klarere kunde- eller brukerrettigheter. Finansieringsordningene endres fra rammefinansiering med svake resultatkrav til finansiering avhengig av resultater. Tilknytningsformene endres fra forvaltningsorganisering til selskaper med mindre vekt på statlig eierstyring og instrukser, og i alle land arbeider en med å få en sterkere og mer profesjonell virksomhetsledelse for blant annet å håndtere profesjoner og fagforeninger. I statsvitenskapen omtales den nye styringsfilosofien gjerne som «New Public Management», der det fokuseres på bruk av markeds- og ledelsesteknikker -- spesielt på hvordan offentlige virksomheter kan utformes slik at de ligner mest mulig på private bedrifter.

I Europa har særlig Storbritannia gått radikalt til verks i sine reformbestrebelser, blant annet gjennom omfattende restrukturering og privatisering av offentlig sektor med økt vekt på markedsorientering og bruk av resultatmål og anbudskonkurranse. En har søkt mot en institusjonell fornyelse hvor en skiller ansvaret for å bestille/kjøpe fra ansvaret for å produsere/selge. Derved ønsker en også innen offentlig sektor å bruke markedskonkurranse for å bedre effektiviteten i forvaltning og tjenesteyting. På samme måte som nasjonal deregulering og internasjonalisering har presset private bedrifter til en klarere kundeorientering av sine tilbud, står sterkere brukertilpasning og mer kostnadseffektiv produksjon i fokus i vår offentlige sektor. Motivasjonen bak reformene er ønsket om å bremse veksten i de offentlige utgiftene og redusere skattetrykket, og samtidig opprettholde og forbedre kvalitet og omfang på offentlige tjenester. Det hjelper lite å skjære ned på budsjetter og tro at det kommer ut en mer effektiv offentlig etat i den andre enden.

De vestlige landene har i stor grad definert en likeartet strategi for utviklingen av offentlig sektor. Stikkord for utviklingen er større økonomisk organisatorisk frihet, fleksibilitet og omstillingsevne, konkurranse og valgfrihet, økt brukerorientering av offentlige tjenester, utvikling av de offentlig ansattes kompetanse, innføring av ledelsesteknikker og utnyttelse av informasjons- og kommunikasjonsteknologi (IKT). I Norge vil regjeringen Stoltenberg modernisere offentlig sektor ved ulike tiltak -- det skal settes høyere krav til ledere, gode resultater skal belønnes, og dårlig ledelse skal «straffes». Ressurser skal overføres fra administrasjon og byråkrati til tjenesteproduksjon -- detaljstyringen skal bli mindre, ansvarsfordelingen mellom stat, kommuner og fylkeskommuner skal gjennomgås for å fjerne dobbeltfunksjoner. Det skal ryddes opp i statens roller som eier, regulator og kontrollør, og det antydes at man skal slippe til konkurrenter der offentlige forretningsvirksomheter til nå har hatt monopol. Ledetråden skal ifølge statsminister Jens Stoltenberg være å sette brukeren i sentrum -- enten det handler om pasienter, elever, studenter eller «du og jeg i kø hos biltilsynet».

Skal effektiviteten i offentlig virksomhet økes, må det spesielt settes fokus på ledernes evne til å mobilisere de ansattes kompetanse. De ansatte vet hvor «skoen trykker», og det er de enkelte virksomhetsledere som har størst mulighet for å vurdere hvilke tiltak -- for eksempel innføring av markedsstyring, mer profesjonell ledelse, selskapsdannelse, kvalitetsmåling og lignende -- som er best egnet til å utnytte ressursene på en bedre måte. Problemet i offentlig sektor er at myndighetene ikke på samme måte som tidligere kan løse problemer gjennom de tradisjonelle, forvaltningspolitiske tiltakene -- planer og budsjetter -- men mer må styre gjennom de enkelte virksomhetsledere. Oppgaven er først og fremst å gjøre de enkelte virksomhetsledere i stand til å lede sine respektive etater. Ledernes evne til å sette press på omstilling, innovasjon og effektiv læring vil i stor grad bestemme hvordan kvaliteten vil bli i fremtidens sykehus og skoler. Forvaltningspolitikk blir mer og mer kunnskapspolitikk og virksomhetsledelse

ORGANISASJONEN SYKEHUS

Organisasjonen sykehus preges av to rammebetingelser:

  • Rollen som kunnskapsorganisasjon, det vil si som bruker av avansert teknologi og som arbeidsgiver for ca. 100 yrkesgrupper og spesialiteter som preges av sterk faglogikk og faglojalitet
  • Rollen som politisk styrt organisasjon som må tilpasse seg politiske, økonomiske/administrative mål og rammer

Sykehusene må således forstås både nedenfra og ovenfra. Det er spesielt viktig å forstå den rolle profesjoner og den medisinske teknologien betyr for sykehusenes virksomhet. Et viktig karakteristisk trekk ved helsemarkedet er helsepersonellets «tredobbelte rolle»: dels som agent for pasientenes interesser, dels som advokat for egne faginteresser og dels som advokat for samfunnets helsepolitikk. Ikke noe samfunnsområde har så mange yrkesorganisasjoner med monopol på å utføre bestemte arbeidsoppgaver som helsetjenesten. Spesielt sykehusene preges av at de er kunnskapsorganisasjoner som sysselsetter en rekke yrkesgrupper som styres av sterk faglogikk og faglojalitet.

Helsetjenestens ressurser kan sammenlignes med et vannreservoar som tusenvis av helsearbeidere har sin egen tappekran til. Det er meget vanskelig for noen å holde oversikt over hvordan ressurser på grunnplanet blir prioritert brukt. Først i etterhånd blir det klart hva store beløp har gått til. I stor grad blir ressursbruken i helsetjenesten bestemt av de prioriteringer som gjøres på helsetjenestens grunnplan. I det daglige arbeider føler helsepersonellet seg først og fremst forpliktet overfor sitt fag, sine pasienter og klienter og sine fagkollegaer. De må utføre arbeidet sitt med de ressurser som står til disposisjon -- ofte isolert fra administrasjon og politikk. De har sterke faglige og menneskelige ønsker om å yte best mulig tjeneste til individuelle pasienter. De tenker kasuistisk, og de lever sitt liv i skjæringspunktet mellom behov og muligheter. De presses av en rekke individuelle behov, og de fristes av de muligheter deres fag gir dem. Budsjettrammer og byråkrati er hindringer for å imøtekomme pasientenes behov.

Knapt noen yrkesgruppe har en tilsvarende autonomi som den legestanden har skaffet seg. Legestanden i de vestlige industriland kjennetegnes av en lang spesialisert utdanning, god inntekt, sterke organisasjoner og en profesjonell etikk. Standen har hatt betydelig makt; den har ikke bare bestemt sin egen utdanning og spesialisering, men også fagets samfunnsmessige utvikling. Ved siden av legene er det særlig sykepleierne som står sentralt i helsetjenesten, og deres rolle blir stadig viktigere etter hvert som omsorgsoppgavene øker. Sykepleierne har ikke samme vitenskapelige status som legene, men de har lenge arbeidet med å skape en teoretisk basis for faget. Sykepleiernes utgangspunkt har vært mer preget av moralske standpunkter enn av vitenskapelige metoder.

Helsetjenestens tilbud er basert på vitenskapelige og teknologiske fremskritt. Dette gjelder både diagnostisk og terapeutisk virksomhet, og det gjelder tilbud både i og utenfor institusjon. Ny medisinsk teknologi er blant de viktigste drivkrefter for helsetjenestens utvikling. Den medisinske teknologien spiller en spesielt viktig rolle for den høyteknologiske medisinen, men den setter også rammebetingelser for pleie- og omsorgstjenestene. Det er viktig å være klar over at begrepetmedisinsk teknologi ikke bare omfatter høyteknologi og avanserte instrumenter, men også legemidler, tekniske hjelpemidler for funksjonshemmede og enkle daglige prosedyrer.

På nesten alle områder av helsetjenesten får vi stadig nye medisinske tilbud som det blir sterk etterspørsel etter. Et eksempel illustrerer problemstillingen: I løpet av få år har sykehus i hele Norge fått såkalte MR- og CT-maskiner for moderne billeddiagnostikk. Dette har blant annet ført til at en hos langt flere enn før kan oppdage utposinger på blodåren i hjernen som kan gi hjerneskade. Disse pasientene forventer med rette å bli operert. Denne typen inngrep tar imidlertid mye kapasitet og penger som kunne vært brukt til andre pasienter.

EFFEKTIV RESSURSBRUK

For at sykehusene skal utnytte ressursene effektivt, er det viktig både å fastlegge riktige rammebetingelser og å utøve ledelse i det enkelte sykehus. Det er spesielt viktig å avklare grensene for ansvar mellom de ulike aktørene i sykehusspillet -- de operative tjenesteenhetene, det vil si sykehusavdelingene, sykehusledelsen, styret og eierne. Ansvaret mellom disse aktørene er i dag for uklare. Selv om det er fylkeskommunene som formelt eier sykehusene, har staten så stor innflytelse på rammebetingelsene at fylkeskommunenes eieransvar har vært vanskelig å håndtere på en profesjonell måte. En sykehusdirektør må forholde seg til rammebetingelser som fattes både av helseminister, finansminister, regjeringen, Stortinget, regionale helseutvalg, fylkesordføreren og fylkestinget.

Lederoppgaven er vanskelig fordi det er lederne som har hovedansvaret for å tilpasse kunnskapsorganisasjonen sykehus til både de politiske og økonomiske rammene og de krav og forventninger som kommer fra pasienter og personell. Sykehusarbeid er et svært selvstendig arbeid, men det er også stort behov for å koordinere, samordne og få best mulig flyt mellom de ulike tilbudene. Dessuten er det viktig å koordinere og samordne aktiviteten i sykehusene med tilbudene fra primærhelsetjenesten, slik at pasientene får et mest mulig helhetlig tilbud. Den kjente organisasjonsforskeren Henry Mintzberg sier at det knapt finnes noen vanskeligere lederoppgave, og at det å lede helseprofesjoner er som å prøve å gjete katter (Mintzberg 1997).

Ledelse av sykehus

I have long suspected that running even the most complicated corporation must almost be child's play compared to trying to manage almost any hospital. The pressures are enormous (e.g. professional insisting on any manner of special treatment -- managing professionals can describe as akin to herding cats)

(Mintzberg 1997)

Sykehuseier skal gi sykehuset rammebetingelser som setter pasienten i sentrum, og som stimulerer sykehuset til å bli en lærende organisasjon, slik at personell, bygninger, teknologi og utstyr brukes effektivt i forhold til å nå aktørenes mål. For å få det til brukes i økende grad «New Public Management»-teknikker som innsatsstyrt finansiering, fritt sykehusvalg, omdanning til selskaper osv. Siktemålet med disse styringsmidlene er å utsette sykehuset for de rammebetingelser som konkurranseutsatt virksomhet må utsettes for. Et sykehus må hele tiden arbeide med mål- og strategiutvikling, logistikk og infrastruktur, økonomistyring, organisering og ikke minst med å utvikle sine ansatte til å lære og mestre den teknologitunge organisasjon som et sykehus er. Sett fra personalets side er et effektivt sykehus et sykehus hvor det er høy arbeidstilfredshet, god bedriftskultur, høy læringsevne, lav utskiftingstakt, lavt sykefravær og høy produktivitet. Sett fra pasientenes side er det viktig at sykehuset preges av faglig kvalitet, god service, korte ventetider og personellkontinuitet. Fra eierens side er det viktig at sykehus når politiske mål, for eksempel om at spesielle typer pasienter skal tilgodeses, og at det er et styringssystem som gjør det mulig å overvåke utviklingen og blant annet holde økonomien innenfor budsjettrammene.

SYKEHUSENES STYRINGSPROBLEMER

Styringsproblemene i sykehussektoren er velkjente og gjennomdokumenterte. Det oppstår regelmessig økonomiske kriser, pasientene må i mange tilfeller vente urimelig lenge på behandling, og arbeids- og totalproduktiviteten har falt betydelig ved de somatiske sykehusene. Gjennom hele 90-tallet er det blitt behandlet stadig flere pasienter -- men stadig færre per legeårsverk. Sykehusene har produktivitetsproblemer, noe som blant annet illustreres ved at de kirurgiske legene ved enkelte sykehus bare opererer tre timer i uken, ved at avdelingssykepleiere bruker størstedelen av sin tid til å skaffe ekstravakter, og ved at kuvøsebarn sendes mellom sykehus for å få vaktplanene til å gå opp. Hvorfor er det slik? I egenskap av produksjonsbedrift har sykehusene rammebetingelser som gjør sykehusdirektøren til en slalåmkjører mellom ulike politiske, byråkratiske, profesjonsmessige og fagforeningsmessige interesser snarere enn til en resultatansvarlig leder. Derved blir det for lite organisatorisk og systemmessig dynamikk i sykehusene. I sykehussektoren har ennå ikke fått noen god «New Public Management»-styring.

Sykehusenes mål og spilleregler er for uklare, det mangler nasjonale presise mål, og finansieringsordninger fungerer ikke godt nok. Styringssystemet er for komplekst, og ansvarsforholdene er ikke klare nok. Det bærer preg av at det er lappet på, og det er for lite handlingsrom internt på sykehusene når det gjelder personalforvaltning og økonomi. Sykehuseierne er dels for fjerne ved at de ikke engasjerer seg nok i sykehusene strategiske utvikling, og dels for nære ved at de griper inn i løpende driftsforhold som burde vært forbeholdt sykehusledelsen. Organisasjons- og tilknytningsformene og finansieringsordningene gir ikke sykehusene den nødvendige fleksibilitet. Sykehusene har et for sterkt forvaltningspreg, som ikke gir dynamikken for å foreta nødvendige omstillinger i tråd med endringer i rammebetingelsene. Sykehusene kjennetegnes av meget sterk kompleksitet og må derfor ha en tilknytningsform til sine eiere som gjør det mulig å ta raske driftsmessige beslutninger. Instruksstyringen fanger ikke opp signaler fra egen organisasjon, brukerne og den medisinsk-teknologiske utviklingen. Dermed blir sykehusene for statiske og for lite tilpasningsdyktige. Ledelsesfunksjonen er underkjent, og dagens styringsmodell bidrar ikke til å utvikle autoritetsposisjoner for sykehusdirektørene. Derved mangler sykehusene profesjonelle ledere med makt og myndighet til å utøve ledelse.

Som bedriftsledere må sykehusdirektørene forholde seg til tre politiske nivåer: departement, Storting og fylkesting. Disse «eierne» beslutter ikke bare om inntekten til «bedriften», men også om nivået til produksjonen, og for tiden står ikke dette i forhold til hverandre. Sykehusdirektørene må således forstå mange typer spill både mellom ulike politiske partier og mellom ulike profesjoner. Alliansepartnerne er mange for en fylkeskommunal sykehusdirektør; han kan alliere seg med fylkesordføreren og gjøre ramaskrik overfor helseministeren, som kan skylde på fylkestinget, som igjen kan skylde på Stortinget, hvor partiene skylder på hverandre -- og ikke minst på regjeringspartiet, som skylder mest på budsjettbalansen som må rettes opp på grunn av udugelighet fra den forrige regjeringen. Ingen vinner, og ingen taper, og derfor preges helsepolitikken for mye av et Svarte-Per-spill hvor målet for de forskjellige aktørene er å ikke bli svart på nesen, det vil si å skylde på andre (Grund 1995).

FREMTIDENS SYKEHUSVESEN

Siden 70-årene har helsevesenet vært preget av stadig flere problemer og floker. Disse har frustrert helsepolitikkens deltagere, både pasientene, helsepersonellet og de politiske myndighetene. Grunnen til at situasjonen har vært så frustrerende, er at vi i stor grad har prøvd å behandle ett problem av gangen (Berg/Haug 1997). Dagens helsevesen er ikke organisert etter en overordnet plan. Den er bygd ut gjennom en rekke små skritt, hvor stadig flere tjenester er blitt organisert som integrerte deler av den statlige, fylkeskommunale og kommunale forvaltning. Det finnes ikke enkle svar på hvordan helsetjenester bør organiseres. Organisatoriske spørsmål kan aldri vurderes i et vakuum. Spørsmålet er hvordan organisasjonsformer virker på de målene man har.

I fremtiden vil det utvilsomt skje endringer av helsetjenesten på mange nivåer. Spesielt vil informasjonsteknologien endre måten helsevesenet styres på. Det er også grunn til å tro at profesjonenes makt blir mindre fordi kundelojaliteten vil øke. Med mer krevende kunder vil de helsetilbudene som ikke tar kundene på alvor, tape i konkurransen. Helseinstitusjonene vil måtte organiseres på nye måter. Det vil bli innført enhetlig ledelse på avdelingsnivå, pasientansvarlige legeordninger, bedre logistikksystemer og andre måter å organisere vaktberedskap på. Ordningen med enhetlig ledelse vil øke effektiviteten i det offentlige helsevesen. Trolig vil helsevesenets status synke de nærmeste årene fordi det kan bli store stridigheter mellom de nye kravene til helsevesenet og profesjonene. Utdanningssystemene vil legges om til mer praktiske utdanninger for noen og mer superspesialisering for andre.

Den økte individualiseringen kan sammen med økt bruk av informasjonsteknologi føre til økt privatisering av helsevesenet fordi det offentlige tilbudet ikke vil klare å møte presset fra krevende kunder. Helsetjenestene kan i større grad bli en kommersiell vare. Når pasientene kan få direkte svar fra spesialistene, som ikke bare sitter i Oslo, men kanskje i England, Tyskland eller Amerika, vil vi få en helt annen struktur på norsk helsevesen. Sannsynligvis kan vi få helsekiosker hvor pasientene kan stikke innom for å få helsesjekk med hørsel- og blodtrykksundersøkelser. Vi lever sunnere og vil få tilbud om gentester for å få greie på hvilke sykdommer vi har risiko for å få, og vi vil ved hjelp av avanserte dataprogrammer få informasjon om hvordan vi bør leve for å unngå å få bestemte sykdommer. Sykehusene vil komme til å legge frem sine behandlingsresultater fortløpende på Internett, slik at pasientene kan velge det sykehuset de helst vil bli behandlet på.

Hva bør så våre politiske myndigheter gjøre for å bedre dagens situasjon og møte fremtidens store utfordringer? Det vil stilles store krav til vårt politiske system når det gjelder å gi helsepolitikken rammebetingelser som gjør det mulig å behandle rett pasient på rett sted til rett tid. For å få det til er det spesielt viktig at sykehusene får en ny styringsstruktur der det blir klarere grenser for ansvar mellom eier, styre, ledelse og ansatte.

ET STATLIG «HELSENOR»

Hvordan får vi dette til? Ett virkemiddel er at staten overtar eieransvaret for sykehusene, og at vi dermed får definert et klart ansvar for å utforme helsepolitikkens spilleregler på det statlige plan. De 19 fylkeskommunene har hatt sin sjanse som sykehuseier, uten å lykkes. Pasientkøene er lange, det er dårlig økonomistyring, sykehusvirksomheten er tungvint organisert, og nabosykehus samarbeider dårlig. Sykehusdirektørene har ikke fungert som strategiske ledere, men som slalåmkjørere som jager etter ekstrabevilgninger, og fylkeskommunene har skjøvet ansvaret for dårlig sykehusdrift over på rikspolitikerne, som jevnlig har måttet ekstrabevilge store beløp for å holde driften og pasientene i live.

Formålet med statlig eierskap er mer effektiv drift. Staten kan lettere organisere sin kompetanse og sørge for en bedre arbeidsdeling mellom enheter enn fylkeskommunene har greid. Det er for eksempel ikke gitt at alle sykehus skal ha akuttmottak som er operative eller i beredskap til enhver tid. Statlig overtagelse bør slett ikke å bety sentral delegering og mindre demokrati. Tvert imot vil organisering i form av statsforetak eller sykehusselskap innebære større selvstendighet til hvert enkelt sykehus. Det vil kunne gi bedre organisering av sykehuspersonale og mer resultatorienterte sykehus enn vi har i dag.

Jeg mener derfor at staten bør overta eieransvaret for sykehusene. Mitt forslag er at sykehusene organiseres i et statlig «Helsenor» som får en fri stilling, men ikke like stor frihet som Telenor. Det bør etableres en sykehusorganisasjon som bygges opp med en relativt beskjeden ledelse og fem regionkontorer som for eksempel lokaliseres til de fem regionsykehusene. Med begrensede økonomiske og faglige ressurser vil én statlig eier gjøre det lettere å koordinere ressurser på tvers av geografiske områder enn dagens 19 fylkeskommunale eiere.

Utfordringen er å få til en organisasjon og et finansieringssystem som både skjermer statsråd og Stortinget fra de løpende driftsspørsmålene, og som samtidig oppmuntrer sykehusvesenet til løpende fornyelse og omstilling. For å få til dette bør sykehusene få en annen tilknytningsform til sine eiere enn dagens tungrodde forvaltningsmodell. «Helsenor» bør organiseres som et selvstendig rettssubjekt enten i form av statsforetak eller et spesielt sykehusselskap, og de fem regionkontorene må ha stort, lokalt selvstyre. For å få lokal forankring må representanter fra lokalsamfunnet være med i styrene for de enkelte sykehusene.

STORTINGET MÅ FASTSETTE RAMMEN

Ved å fristille sykehus fra dagens tungrodde, hierarkiske forvaltningsstruktur blir det tydeligere styrings- og ledelsesansvar til det enkelte sykehus, noe som gjør det lettere å tilpasse tjenesteproduksjonen til pasientenes behov og den medisinsk-teknologiske utviklingen. Beslutningsveiene må være korte, slik at enkelte sykehus har muligheter til å tilpasse seg endringer i ytre og indre rammebetingelser. Statsråd og Storting skal trekke opp noen overordnede mål og foreta rammeoverføringer til de fem regionene. Det er svært viktig å få aksept for at regjering og Storting skal styre i stort og ikke gripe inn i løpende driftsbeslutninger og tilføre ressurser for å løse akutte problemer.

Dersom staten overtar eier- og driftsansvaret for sykehusene, bør staten også overta det direkte ansvaret for å tilføre sykehusene inntekter. I dag skjer denne bevilgningen indirekte gjennom et svært komplisert finansieringssystem. I fremtiden bør Stortinget hvert år fastsette en totalramme til statens sykehusverk, som så fordeler rammene (etter visse nøkler) til de fem regionkontorene, som igjen gis stor frihet til å utforme et resultatorientert system for hvordan de enkelte sykehus skal finansieres (gjennom spesifikke avtaler om produksjon og oppfyllelse av kvalitetsmål, stykkpriskontrakter eller en kombinasjon av stykkpriser og rammekontrakter). Her er det behov for nærmere analyser av alternative ordninger før en utformer et mer konkret system. I Norge har vi tatt et viktig skritt på veien mot et mer resultatorientert finansieringssystem, men det innsatsstyrte finansieringssystemet har ennå ikke funnet sin form. Staten har ikke godt nok grunnlag for å fastsette aktivitetsbaserte priser, og vi mangler et system for forhandlinger som gir den rette balanse mellom hensynet til å ha forutsigbare rammer og incentiver til å belønne sykehus som gjør en god jobb. Her ligger kanskje den største utfordringen for styringen av sykehusene. De mange sykehusorganisasjonene og de ansatte må mobiliseres til å gjøre en god jobb.

AVSLUTNING

Offentlig sektor står overfor nye rammebetingelser. Vi er i ferd med å gå inn i en tid der det må utvikles nye styringsmetoder for å få det beste ut av de ressurser som ligger i våre mange offentlige organisasjoner. Vi kan ikke lenger basere oss på tradisjonelle hierarkiske planleggingsmetoder, men må utvikle styringsmetoder som fremmer kreative, kvalitetsorienterte og kundeorienterte offentlige organisasjoner. For å få til det må staten utvikle hensiktsmessige spilleregler. En slik spilleregel er at staten overtar eieransvaret for landets 80 sykehus. Ved en slik overføring synliggjør vi det overordnede politiske ansvaret for styringen av sykehus, samtidig som staten kan lage spilleregler for de enkelte sykehusene -- som bør få stor grad av frihet. Med en slik kombinasjon av statlig eieransvar og stor frihet i det enkelte sykehus får vi den rette balansen mellom den politiske styringen i stort og den kreative ledelsen på det enkelte sykehus.

Det er først og fremt gjennom de ansattes hoder og kompetanse kampen om å få et bedre helsevesen kan vinnes. Helsetjenesten trenger både gode ledere og ansatte som forstår betydningen av at noen tar ansvaret for å stake ut mål og styre. Ledelse dreier seg både om planlegging, koordinering, beslutning, gjennomføring, kontroll, begeistring, beruselse og mobilisering. Gjennom god ledelse kan det skapes rom for at den enkelte medarbeider kan utnytte sin erfaring, kreativitet og fantasi på en måte som bringer virksomheten fremover. Det bør derfor igangsettes et omfattende skoleringsarbeid både av helsetjenestens ledere og av dem som skal ledes. Helselederne trenger kompetanse på mange nivåer, blant annet strategisk tenkning, personalplanlegging, økonomistyring og logistikk, og det er en viktig samfunnsoppgave for universiteter og høyskoler å gi de ansatte denne kompetansen.

  • Berg, Ole og Charlotte Haug (1997): Helsevesenets «floker».Nytt Norsk Tidsskrift, nr. 4/97
  • ECON (2000):Horisont 21. Scenarier ved et nytt årtusen. Aschehoug
  • Grund, Jan (1995):Helsepolitikk -- Effektivisering, spill eller utvikling?. Tano, 2. utgave
  • Hagen, T. og Iversen T. (1999):Fylkeskommunenes og sykehusenes tilpasning til innsatsstyrt finansiering. Arbeidsnotat 99:1, Senter for Helseadministrasjon, UiO
  • Mintzberg, Henry (1997):Health Management. Foredrag
  • NOU 1996:5:Hvem skal eie sykehusene?
  • NOU 1997:18:Prioritering på ny
  • NOU 1999:15:Hvor nært skal det være? Tilknytningsformer for offentlige sykehus
  • Propper, C. (1996): Market structure and prices: The responses of hospitals in the UK National Health Services to competition.Journal of Public Economics, 61:307--335

© Econas Informasjonsservice AS, Rosenkrantz' gate 22 Postboks 1869 Vika N-0124 OSLO
E-post: post@econa.no.  Telefon: 22 82 80 00.  Org. nr 937 747 187. ISSN 1500-0788.

RSS