Magma topp logo Til forsiden Econa

Inger Johanne Pettersen er førsteamanuensis i økonomistyring ved Siviløkonomutdanningen i Bodø og vitenskapelig rådgiver ved Stiftelsen for samfunns- og næringslivsforskning SNF / Program for helseøkonomi i Bergen.

Umulighetens økonomi

-- om kostnadsdata og styring i sykehus

Organisering og styring av sykehus er -- og har vært -- et aktuelt tema både på den politiske dagsorden og som utgangspunkt for bedriftsøkonomiske analyser og forskning. I denne artikkelen diskuteres hvordan kostnadsinformasjon brukes i styring av sykehus i Norge. Diskusjonen knyttes spesielt til innføringen av fleksible budsjett som finansieringsform og overgangen fra budsjettstyring til markedsorientering i helsesektoren.

SYKE UNDERSKUDD?

Sykehusene i Norge har stort sett alltid gått med underskudd når vi ser på perioden fra midten av 1980-tallet. I 1980 ble sykehusenes finansieringssystem endret fra kurdøgnsrefusjon til hovedsakelig rammebevilgning. Eksempel på situasjonen med underskudd vises i figur 1, som gir budsjett- og regnskapsdata for de sju sykehusene i Nordland fylke i perioden 1991--97. Trenden for de øvrige fylkene (som eier sykehusene) er samlet sett samsvarende. For eksempel var summen av budsjettunderskuddene for den norske sykehussektoren i 1991 og 1992 anslått til (i faste 1989-kroner) hhv. 1,2 mrd. kroner og 1,9 mrd. kroner (Pettersen 1995). Budsjettunderskuddene har relativt sett vært økende de siste årene, og det ble derfor våren 2000 gjort en kritisk gjennomgang av den samlede sykehusøkonomien i landet (st.prp. nr. 47, 1999--2000Om sykehusøkonomi og budsjett 2000). Her ble det gitt 1,25 mrd. kroner som tilleggsbevilgning, mens sektoren selv og Kommunenes Sentralforbund KS argumenterte sterkt for langt høyere bevilgninger.

figur

Figur 1: Budsjetterte og regnskapsførte utgifter for de somatiske sykehusene i Nordland 1991--1997 (faste kroner)

Sykehusunderskuddene har altså vært politiske hodepiner utover i 1980- og 1990-årene. Dette har skjedd samtidig med at ventelistene har vært økende. Derfor har både tilbuds- og etterspørselssiden blitt sett på som problematisk.

Nå vet vi at budsjettunderskudd ikke er et uttrykk for kostnadseffektivitet eller kvalitet i offentlige sykehus. Som budsjettkoblede bedrifter kan et sykehus med budsjettunderskudd være både kostnadseffektivt og ha høy kvalitet, alternativt være lite kostnadseffektivt og drive med middels kvalitet. Et tilbakevendende problem er altså at det i offentlige bedrifter ikke er sammenheng mellom budsjettdisiplin og resultatet av virksomheten. Slik sammenheng er det heller ikke nødvendigvis i private bedrifter. Forskjellen er at i privat sektor har ikke budsjettene en så framtredende styringsrolle fordi inntektene skapes i markedet.

Et annet problem er at definisjonen og tolkningen av hva somegentlig er et budsjettunderskudd, varierer ut fra både regnskapstekniske og skjønnsmessige grunner. I en undersøkelse av budsjett og regnskap for 1999 varierer budsjettunderskuddet for Regionsykehuset i Trondheim fra 29 millioner kroner til 113 millioner kroner avhengig av hvilke korrigeringer man legger inn på det regnskapsførte underskuddet (Bjørnenak, Kjøllesdal og Nyland 2000).

FRA BUDSJETTKOBLING TIL MARKEDSSTYRING

Selv om ikke budsjettunderskudd er resultatmål, så reiser de spørsmålet om sykehuseiernes (statens og fylkenes) styringsevne, og underskuddene framstilles som «krise i Helse-Norge». Opp gjennom årene er det derfor introdusert ulike tiltak for å komme budsjettunderskuddene til livs. Utover i 1980--1990-årene ble det forsøkt med ulike «bevilgningspakker» for å sikre bedre kobling mellom bevilgning og bruk av penger. Ventetidsgarantier ble innført for å øke pasientgjennomstrømningen, og i de siste årene er det forberedt en pasientrettighetslov for å sikre etterspørselssiden i sykehusmarkedet.

Også på finansieringssiden er det gjennomført en stor reform i 1997. Da ble sykehusenes budsjettildeling endret fra hovedsakelig rammefinansiering til en kombinasjon mellom ramme og en bonus betalt per behandlet pasient. Dette kalles også forfleksible ellerproduksjonsavhengige budsjett. Inkluderer vi både innlagte og poliklinisk behandlede pasienter, utgjør denne bonusen per i dag ca. 60 % av sykehusenes inntekter. Disse reformene på både etterspørselssiden (pasient) og tilbudssiden (sykehus) betyr at vi i Norge er i ferd med å innføre en form for kvasimarked for å regulere aktiviteten. Dette er i samsvar med en internasjonal trend innen offentlig sektor generelt (Olson et al. 1998).

Gjennom grader av markedsløsninger og bruk av økonomiske insentiv tar man altså sikte på å øke produktivitet og fleksibilitet i sykehussektoren. Disse effektene skal oppnås gjennom introduksjon av kvasimarkeder, som er en mellomting mellom det frie marked og offentlig regulert tilbud. Denne styringsideologien henter språk og argumentasjon fra «the new public management»-tradisjonen med privat sektor som referanseramme, og har to sterke retninger: «scientific management»-tradisjonen og nyinstitusjonell økonomisk teori med utgangspunkt i «public choice»-teori, transaksjonskostnadsteori og prinsipal--agent-teori (Hood 1991, 1995).

Denne teoretiske forankringen som utgangspunkt for den reformerte sykehussektoren møter to andre sterke verdiforankringer i synet på resultat. Brukerne (pasientene) setter fokus på kvalitet og tilgjengelighet. I Norge er helsetjenester langt på vei rettighetsgoder (jf. ventelistegaranti) og ikke markedsgoder. Profesjonenes tilpasning grunnlegges på kliniske normer og verdier. Effekten av delvis stykkprisfinansiering vil derfor være vanskelig å predikere fordi den økonomiske rasjonaliteten som ligger bak introduksjonen av kvasimarkeder, ikke gjenspeiles i brukernes interesser og profesjonenes verdier.

Utviklingen innen sykehussektoren følger med andre ord trenden i det norske samfunnet for øvrig (Baldersheim 1993). Her ser vi at styringsperspektivet er blitt etterspørselsbasert og grunnlagt på markedets ideologi og språkdrakt. Bedriftsorienteringen er tydelig i de organisasjonsformene vi nå finner i våre sykehus gjennom bruk av begrep somdivisjoner,senterstruktur ogenhetlig ledelse. Sykehusene endres etter hvert fra tradisjonelle forvaltningsorgan til statseide eller fylkeskommunale selskaper, som i prinsippet vil kunne bli selvstendige rettssubjekt. Dette er nedfelt i flere offentlige dokument: NOU 1996:5Hvem skal eie sykehusene?; NOU 1999:15Hvor nært skal det være? Tilknytningsformer for offentlige sykehus -- samt NOU 2000:22Om oppgavefordelingen mellom stat, region og kommuner.

Denne utviklingen er sammenfallende med den generelle vektlegging av målstyringskonseptet, konkrete resultatkrav og ny managementorientert lederstil med vekt på resultatorientering, administrativ profesjonalisme ogmindre politikerinnflytelse. Innføring av resultatenheter følges av en tendens til å definere brukere som konsumenter og vektlegge det frie valg. Vi finner denne utviklingen igjen i de nye pasientrettighetslovene, hvor retten til fritt sykehusvalg er en ny og viktig premiss. Tidligere helseminister Høybråten uttrykte dette slik:

Det mest markerte nye vil være det praktiske opplegget for at pasienter på samme behandlingsnivå fritt skal kunne velge sykehus over hele landet. Det nye vil da være at sykehus rett og slett kan risikere å bli valgt bort. Nyordningen må også ses i sammenheng med omleggingen av finansieringssystemet. (Foredrag, 27. oktober 1998)

Med dette har vi i det norske sykehusvesenet innført en tilbyder--kjøper-logikk som styringsfilosofi. Evnen til å hevde seg i konkurransen definert ut fra etterspørselskriterier i et kvasimarked vil danne grunnlag for å tildele ressurser til sykehusene. Sykehusene får etter hvert status som resultatenheter. Disse trekkene kjenner vi igjen fra reformer innen kommuneøkonomien og innen høyere utdanning, hvor budsjettene skapes gjennom pris per student (Bleiklie 1996). I en stagnasjonsperiode når ressursene relativt sett minker i forhold til etterspørselen, stiger gjerne konfliktnivået omkring allokeringsprosessen. Dette ser vi tydelig i debatten omkring de økende budsjettunderskuddene i sykehussektoren. Allokeringsproblemene som tidligere ble konkretisert gjennom selve budsjettprosessene, blir nå etter det nye styringskonseptet definert bort fra den politiske arena og over til brukerne. Pasientenes etterspørsel skal heretter bestemme budsjettilgangen og ikke den politiske debatt. Pasienttilstrømningen skal regulere ressursene, og etterspørselsbasert styring er et viktig stikkord. Her vil det bli antall pasienter som driver fordelingsprosessen.

Sentrale mål for de fleste av forsøkene og reformene i sykehussektoren de siste årene har vært rettet inn mot økt kostnadseffektivitet. Her har virkemidlene vært konsentrert omkring bruk av økonomiske insentiv, elementer av konkurranse og delegering av beslutningsmyndighet. Følgende stikkord kjennetegner reformtiltakene:

figur

Figur 2: Sentrale siktemål for reformforsøkene i sykehussektoren

Overgangen til bruker--tilbyder-organisering i sykehussektoren aktualiserer spørsmålene omkring kalkyler og priser for tjenestene. Statens refusjonssatser er nå blitt et svært aktuelt tema for diskusjon i spørsmålene om ressursfordeling i sykehussektoren. Fokus flyttes altså fra selve budsjettprosessen og over til prissettingen og størrelsen på refusjonssatsene. Vi skal derfor i det følgende se nærmere på bruken av kostnadsdata i styring av sykehusene.

HVA KOSTER PASIENTEN?

Mange synes å tro at det er mulig å beregne hva en pasient faktisk koster i våre sykehus. Det er imidlertid umulig å lage en slik generell standardkostnad fordi denne kostnaden vil avhenge av hva man skal bruke kalkylen til. Det betyr altså at ulike formål krever ulike beregningsmåter. Dermed vil man kunne få mange ulike pasientkostnader for samme pasient (gruppe) alt etter hvordan denne informasjonen skal anvendes. Eksemplene nedenfor viser dette.

Divisjonskalkulasjon

Den enkleste formen for kalkulering får man ved å ta kostnadene og dividere med produksjonen. Dette betegnes derfordivisjonskalkulasjon. Forutsetningen for å kunne bruke divisjonskalkulasjon er at man har en enhetlig og konkret målestokk på produksjonen. Metoden kan være hensiktsmessig og benyttes ofte for virksomheter som masseproduserer homogene produkter. Dette er imidlertid en forutsetning som ikke passer for sykehusenes svært heterogene og lite standardiserte virksomhet.

Likevel er denne kalkyleformen den vanlige og hittil mest brukte for sammenligninger (benchmarking) mellom sykehus gjennom mange år. For å få et enhetlig uttrykk for produksjonen benyttes mål som f.eks. antall sykehusopphold (antall behandlede pasienter) eller antall liggedøgn. De seinere årene er disse aktivitetsmålene blitt korrigert for ulikheter i pasientsammensetning ved å multiplisere antall sykehusopphold med det enkelte sykehus sin gjennomsnittlige pasienttyngde (et uttrykk for hvor ressurskrevende pasientene har vært i gjennomsnitt per år). I Norge uttrykkes denne pasienttyngden ved å ta utgangspunkt i et amerikansk system som måler hvor ressurskrevende de ulike pasientgruppene er (Fetter et al. 1991). Det er utviklet 495 slike pasientgrupper som tar utgangspunkt i hvilken diagnosegruppe pasientene tilhører. Systemet kalles diagnoserelaterte pasientgrupper, forkortet DRG. En slik sammenligning for et utvalg av sykehus er vist i tabell 1.

figur

Tabell 1. Kostnader per sykehusopphold, liggedager og indeksopphold for regionsykehus 1998. Kilde: Samdata sykehus. Sammenligningsdata for somatisk fylkeshelsetjeneste 1998, SINTEF-NIS (Norsk Institutt for Sykehusforskning), rapport 4/99, Kommunalforlaget, Oslo

Denne typen kalkulasjon har svært lav informasjonsverdi. Dette skyldes stor grad av aggregeringsfeil i kostnadsobjektet (antall liggedøgn eller antall pasienter). Faktisk kan man hevde at verdien av denne informasjonen er negativ, fordi sammenligningen kun fører til debatt om hvem som er mest «effektiv», noe som ikke bidrar til økt kunnskap om hvordan aktiviteten kan endres i de enkelte sykehus for å bedre kostnadseffektiviteten. Årsaken er at informasjonen er så aggregert at man ikke er i stand til å finne uthvorfor det er konkrete kostnadsforskjeller mellom sykehusene.

Raffinerte selvkostkalkyler

En divisjonskalkyle er en svært enkel selvkostkalkyle, dvs. en beregning der alle kostnader inkluderes i pasientkostnaden. I forbindelse med stykkprisfinansiering har man utarbeidet mer raffinerte selvkostkalkyler. Siden finansieringen er knyttet til grupperingssystemet DRG, er også dette valgt som det sentrale kostnadsobjektet. Formålet med DRG-kalkylen er å beregne ekvivalensenheter, dvs. et relativt uttrykk for ressursforbruk for én pasientgruppe i forhold til en annen. Dette gjøres ved at man først fordeler kostnader til ulike kostnadsgrupper, f.eks. pleie eller operasjon. Disse kostnadsgruppene inkluderer ulike innsatsfaktorer, f.eks. arbeidskraft, medisiner og kapitalkostnader. Fra kostnadsgruppene veltes kostnadene over på pasientgruppen med ulike fordelingsnøkler (røntgenvekter, pleievekter, operasjonsvekter etc.). Resultatet av dette er at man får en kostnad per pasient i en pasientgruppe. Ved å sette de ulike pasientgruppene (DRG-ene) opp mot hverandre kan man finne en relativ kostnad. Dette kalles enkostnadsvekt. Utgangspunktet for kalkylen er kostnadsvekt 1. Den tyngste kostnadsvekten er i år 2000 1 lungetransplantasjon (DRG 495) med en vekt på 31,66, og blant de letteste var lett hjernerystelse (DRG 33) med en kostnadsvekt på 0,22.

Forskjellen fra divisjonskalkylen er at man disaggregerer de totale kostnadene i kostnadsgrupper. Dette gir også muligheten til å framstille hvor kostnadene oppstår. Tabell 2 viser store forskjeller i relativt ressursforbruk, mens ressursene fordeler seg svært ulikt på ulike kategorier kostnadsgrupper. DRG 2 har en høy andel intensivkostnader, mens DRG 140 karakteriseres av en høy andel medisinske prosedyrer.

Den relative kostnadsstrukturen vil variere fra én diagnosegruppe til en annen. En pasientgruppe som har lang liggetid, vil ha en større andel grunnkostnader enn en pasientgruppe som i snitt er få dager inne til sykehusbehandling. Dette uttrykkes i den norske modellen gjennom kostnadsvektene, som viser hvor ressurskrevende pasientene i en gruppe er. Summert for sykehuset gir dette et uttrykk for den gjennomsnittlige pasienttyngden ved sykehuset. Et sykehus med en kostnadsindeks på under 1 behandler eksempelvis pasienter som i snitt er mindre ressurskrevende enn den norske gjennomsnittspasienten.

figur

Tabell 2. Kostnadsvekter for enkelte pasientgrupper (DRG-er)

Innsatsstyrt finansiering (ISF) -- en standardkostkalkyle

Kalkylen som er beskrevet ovenfor, er i første rekke utført med utgangspunkt i data fra Haukeland Sykehus i Bergen (Slåttebrekk 1990). Ved å overføre kostnadsvektene til andre sykehus kan man beregne ressursforbruket per kostnadsvekt også for disse sykehusene. Den siste kolonnen i tabell 1 viser en slik sammenligning mellom de ulike regionsykehusene. Tilsynelatende kan dette virke som nyttig styringsinformasjon. Verdien er imidlertid svært begrenset av følgende faktorer:

  • Systemet er en form for standardkostkalkyle med standarder som hovedsakelig er utviklet ved Haukeland Sykehus. Noen av vektene som brukes, er mer enn ti år gamle. Det er derfor betydelig usikkerhet knyttet til de relative kostnadsvektene, og informasjonsverdien for det enkelte sykehuset mht. intern kostnadsstruktur er svært begrenset.
  • Alle kostnader fordeles selv om deler av kostnadsmassen ikke objektivt kan henføres til pasientgruppen. Kalkylen gir derfor en gjennomsnittlig selvkost og sier ikke hvor mye kostnader som er forårsaket av en kostnadsgruppe. Ulike fordelingsmodeller er også benyttet de siste årene (HCFA-3, HCFA-8 og nå HCFA-12 2). Alle benytter ulike klassifiseringer. Resultatet er imidlertid i prinsippet det samme med gjennomsnittsvurderinger som grunnlag for sammenligninger, der ikke-fordelbare kostnader smøres ut med ulike vekter (basert på f.eks. antall liggedøgn).
  • Det er fremdeles betydelig heterogenitet innen en pasientgruppe. Aggregeringsfeil er derfor fortsatt et problem, som i første rekke rammer pasientgrupper med stor spredning i liggetid (slik som kroniske pasienter, terminale kreftpasienter og eldre pasienter).
  • Sammenligninger av gjennomsnittlig ressursforbruk per indekspasient har lav informasjonsverdi. Størrelsen er for aggregert, og det er lettere å finne bortforklaringer enn forklaringer på forskjeller.

Kritikken ovenfor retter seg mot hvordan DRG-kalkylene brukes som grunnlag for intern styringsinformasjon. Til dette formålet er sammenligninger av gjennomsnittskostnader på aggregert nivå ikke velegnet, men tvert imot direkte feilaktige. Som grunnlag for beregning av gjennomsnittspriser er imidlertid kalkylen mer avansert enn de man finner i de fleste større norske industribedrifter. 3

PRODUKSJONSAVHENGIGE BUDSJETT

De fleste private virksomheter kalkulerer systematisk kostnader for sine produkt. Dette har liten tradisjon innenfor offentlige virksomheter. Hovedårsaken er at man i de fleste tilfeller i offentlig virksomhet -- inklusive sykehus -- ikke knytter en pris til produktet og derfor heller ikke har behov for å kalkulere lønnsomhet. Innføring av produksjonsavhengige budsjett i offentlig sektor har imidlertid ført til at priskalkulasjon er blitt langt viktigere enn tidligere.

Mye av den kalkulasjon som har foregått innen offentlig sektor tidligere, har vært divisjonskalkulasjon. Det vil si at man har tatt de totale kostnadene og dividert med antall enheter, eksempelvis kostnaden per gjestepasientdøgn. Slike gjennomsnittsvurderinger er ofte svært misvisende, dels fordi de fordeler kostnader som ikke har noe med tjenesten å gjøre, og dels fordi de jevner alle kostnadene utover tjenestene uten å få fram forskjellene i ressursforbruket. På denne måten har man beregnet samme gjennomsnittlige kostnad per liggedøgn for en hjernerystelse og en hjerteoperasjon.

Utfordringene er store når det gjelder å lage et kostnadsmessig grunnlag for produksjonsavhengige sykehusbudsjett. For det første må man kartlegge variasjonsmønstre i ressursforbruket. Kostnadsdriveranalyser vil her være sentrale dersom vi anvender begrep fra aktivitetsbasert kalkulasjon (Bjørnenak 1994). Det er viktig å få fram at det er ulike faktorer som forårsaker kostnader. Antall behandlede pasienter er én faktor. Andre faktorer er beredskapsvolum og graden av oppgavespesialisering, og atter andre kostnader «drives» av antall liggedøgn og pleievekter.

Et tilleggsproblem vil være valg av kostnadsobjekt. I privat virksomhet er ofte kostnadsobjekt gitt i form av klart definerte produkter. I offentlig virksomhet er problemet at produktet/tjenesten ikke er klart avgrensbart. Da kan kostnadsdriverne i seg selv være et fornuftig valg av kostnadsobjekt. For eksempel kan det være nyttig å skille mellom hvilke kostnader som er drevet av antall ulike operasjoner og behandlingstyper, og hvilke kostnader som er avhengig av beredskap og andre strukturelle forhold. Andre viktige kostnadsdrivere kan være selve transaksjonskostnadene ved inn- og utskriving av pasienter (Bjørnenak & Pettersen 1999).

SVAKHETER VED DAGENS BRUK AV KOSTNADSDATA

Hvert år siden midten på 1970-tallet er det blitt publisert data som sammenligner kostnader og aktivitet mellom norske sykehus. Disse publikasjonene har fungert som nasjonal benchmarking og er mye brukt både av helsemyndigheter og blant sykehusene. Disse SAMDATA-rapportene (utgitt av SINTEF, Norsk Institutt for Sykehusforskning) indikerer hvert år store forskjeller i kostnader per korrigert opphold for ulike grupper av sykehus, og mellom sykehus innen hver gruppe. For grupper av sykehus er dette vist i tabellen nedenfor (Bjørnenak og Nyland 2000). Antall opphold er beregnet etter DRG-vekting, dvs. antall korrigerte opphold, mens kostnadsindeksen er beregnet som relativt avvik fra et vektet gjennomsnitt av alle sykehus (regionsykehusene har for eksempel 6 % høyere kostnader enn gjennomsnittet).

I tabell 3 er poliklinikk og funksjonstilskudd (til universitetssykehusene) trukket ut med respektive bevilgninger. Disse uttrekkene er problematiske (for eksempel er det hevdet at poliklinikken kan være underfinansiert). Imidlertid er slike korrigeringer nødvendige fordi sammenligningene gjelder kostnader knyttet til forskjeller i gjennomsnittskostnader forinnlagte pasienter i 1998. To forhold kan pekes på i denne tabellen: For det første er regionsykehusene betraktelig «dyrere» enn gjennomsnittet, og for det andre er de enkleste sykehusene betraktelig «billigere» enn gjennomsnittet. Det er derfor nærliggende å tro at det er forskjeller i tjenestekompleksiteten og ikke forskjeller i kostnadseffektivitet som er forklaringen til forskjellene i gjennomsnittskostnadene.

figur

Tabell 3. Sammenligning kostnader for sykehusgrupper (kilde SAMDATA 98, Bjørnenak og Nyland 2000)

Kompleksitet som kostnadsdriver er viet betydelig interesse i økonomistyringslitteraturen de siste årene. 4 Hovedideen i den moderne litteraturen er at kompleksitet eksisterer i ulike former (f.eks. produktspekterkostnader), og at kompleksitet forklarer forskjeller i kostnadsnivå mellom ulike virksomheter. I slike sammenligninger må derfor flerfaktorvariabilitet kartlegges fordi kostnadene skyldes ulike faktorer. I stedet for å kalkulere ett sett av priser kan man i kompliserte virksomheter som sykehus utvikle flere priser som varierer med antall pasienter, liggedøgn, diagnose/pleietyngde, beredskapsfaktor osv. Dette betyr at man bør utvikle flere sett av priser som varierer med kostnadsstrukturen, fordi gjennomsnittspriser ofte vil gi feiltilpasninger i sammensatte virksomheter.

Kompleksitet kan defineres i flere dimensjoner.Bredde- og dybdekompleksitet er illustrert i figur 3.

figur

Figur 3: Kostnadshierarki for somatiske sykehus. Kilde: Bjørnenak og Nyland, 2000

Den mest aktuelle dimensjonen er kompleksitet knyttet til pasientsammensetningen. Forskjeller mellom pasienter kan betegnes som forskjeller idybdekompleksitet. Dybdekompleksitet er knyttet til hvor krevende en innleggelse er. Forskjeller i liggetid, pleiebehov og medisinering er derfor eksempler på dybdekompleksitetsforskjeller. I tillegg til forskjeller mellom grupper av pasienter vil det kunne være forskjeller i hva slags tjenester sykehuset kan tilby disse pasientene. Dette kalles forskjeller ibreddekompleksitet. Slike forskjeller kan knyttes til ulikheter i antall spesialistfunksjoner og forskjeller i beredskapsfunksjon. Dette kan sammenlignes med det som man i produksjonsbedrifter kaller produktspekterkompleksitet.

En del av de problemene som er diskutert i tilknytning til innsatsstyrt finansiering basert på pasientgruppering (DRG-systemet), skyldes at kostnader knyttet til tjenestekompleksiteten ikke blir tatt hensyn til. Vi kjenner (blant annet fra amerikansk praksis) til såkalt pasientskufling, hvor det er en tendens til at de mest krevende pasientene flyttes til et høyere behandlingsnivå (fra lokalsykehus til regionsykehus). En annen tendens er «pasientskumming», hvor behandlende sykehus velger ut de «enkleste» pasientene innenfor en pasientgruppe (DRG).

Breddekompleksitet kan defineres som kostnadsdrivende fordi sammensetningen av de spesialiteter og tjenester som et sykehus tilbyr, i seg selv påvirker kostnadsnivået. Årsaken til dette kan være at økt grad av spesialisering medfører økt behov for ulike spesialister og dermed større utfordringer mht. koordinering av tjenestene (f.eks. ved bruk av operasjonssaler, laboratorier og spesialutstyr), økte flaskehalsproblemer og større logistikk- og administrasjonskostnader.

Analyser av dataene for de somatiske sykehusene gir indikasjoner på forskjeller i både dybde- og breddekompleksitet. I dagens presentasjon og bruk av kostnadsdata (eksempelvis SAMDATA) blir disse faktorene ikke synliggjort. Forskjeller i kostnadsindekser mellom sykehus trenger altså ikke indikere lavere kostnadseffektivitet, men kan være uttrykk for forskjeller i bredde- og dybdekompleksitet. Undersøkelser viser at det er en positiv sammenheng mellom kostnadsnivå (kostnadsindeks) for sykehusene i 1998 og breddekompleksitet målt som antall pasientgrupper (ulike DRG-er) sykehusene har registrert i løpet av året (Bjørnenak og Nyland 2000).

PRISER OG PRODUKTIVITET

Rasjonalet bak innsatsstyrt finansiering er antagelsen om at sykehusene vil reagere på økonomiske insentiv på en slik måte at det blir lønnsomt for sykehuset å øke aktiviteten uten å øke kostnadene. Problemet er imidlertid at det i realiteten er vanskelig å forutsi sykehusenes tilpasning.

I prinsippet tenker man seg at stykkprissystemet fungerer slik: Dersom prisen for en pasient overstiger den marginale kostnaden ved behandlingen (det vil si tilleggskostnaden forbundet med å behandle en ny pasient), vil sykehuset ha insentiv til å behandle flere pasienter innenfor den aktuelle gruppen. Dersom prisen derimot er mindre enn marginalkostnadene, vil sykehuset ha insentiv til enten å la være å behandle pasienten, senke kostnadene ved behandlingen (øke produktiviteten) eller finne andre grupper pasienter hvor prisen overstiger marginalkostnadene. Den viktigste motiverende faktoren hvis prisen er gitt, er i prinsippet at dyre sykehus antas å ville senke kostnadene. I systemer med fri markedstilpasning vil dyre sykehus gå konkurs, mens de effektive vil overleve. Det avgjørende spørsmålet i land hvor sykehusene er offentlig finansiert og dermed ikke går konkurs, er hvordan man forholder seg til sykehus som går med underskudd og får problemer som følge av finansieringsmåten. Erfaringer fra andre land tyder på at virkningen av stykkprisfinansiering av helsetjenester både er avhengig av hvordan prisen beregnes, og graden av offentlig og privat finansiering (Preston et al. 1992; Rea 1994).

En annen forutsetning for at et stykkprissystem skal utløse økt behandlingsaktivitet, er at selve prissettingen skjer på grunnlag av kostnadsanalyser i sykehusene og tilpasset den kliniske realiteten. Bedriftsøkonomisk teori peker på at det er svært vanskelig å bestemme pris på en tjeneste som er lite konkret, som har diffuse kvalitetskriterier, og som ikke omsettes i et marked. For helsesektoren gjelder dette spesielt siden vi har over 10 000 diagnoser, og siden alle pasienter er unike. For å håndtere en prisberegning som på en fornuftig måte kan beskrive tjenestene, må man derfor gjøre omfattende beregninger basert på klinisk statistikk, regnskapsdata og erfaringsdata, kombinert med skjønnsmessige vurderinger og tommelfingerregler. Spørsmålet er da hvor hensiktsmessige slike priser vil bli som produktivitetsstandarder dersom innslaget av skjønn og antagelser blir stort.

ULIKE FINANSIERINGSMODELLER OG IMPLIKASJONER

Vi har skissert en overgang fra budsjettstyring til markedsorientering for sykehussektoren i Norge, og fokus har vært rettet mot problemene ved bruk av kostnadsinformasjon som styringsdata. Bruk av kostnadsinformasjon er et viktig element i sykehusenes finansieringssystem uansett hvilken modell som velges. Modeller for finansiering av sykehus vil være komplekse, og egenskapene ved de ulike finansieringsmodeller samt ulike kombinasjoner mellom ramme, priser og refusjoner vanskelige å predikere.

Det kan tenkes mange ulike kombinasjonsmetoder og kontraktstyper mellom forvaltningsnivåene. Predikerbarheten vanskeliggjøres også ved at effektene av oppgjørsordningene skal virke på flere nivå. Dersom oppgjørsformene skal ha effekt, må de jo i siste instans påvirke kliniske beslutninger omkring pasientbehandlingen i de enkelte sykehusavdelingene. Insentivleddene vil derfor bli mange, fragmenterte og potensielt motstridende.

Det kan pekes på tre (av flere) hovedmodeller for finansiering med sikte på å øke aktivitetsnivået i sykehussektoren (Hagen og Iversen 1996):

  • Staten øker rammetilskuddene til fylkeskommunene.
  • Staten innfører et system med delvis stykkprisrefusjon for pasientbehandling. Refusjonen utbetales til sykehusene.
  • Staten innfører et prisvridende tilskudd (stykkpris) som avhenger av antall behandlede pasienter i sykehusene. Tilskuddet betales til fylkeskommunen.

I det første og tredje alternativet blir det viktighvilke kontrakter fylkeskommunen inngår med de enkelte sykehusene. Det kan skilles mellom tre ulike kontraktsformer:

  • Rene rammekontrakter. Det er ikke knyttet krav om produksjon til rammebevilgningene.
  • Rammekontrakter med produksjonskrav og eventuelle kvalitetskrav. Volum og kvalitetskrav fastsettes av fylkeskommunen.
  • Stykkpriskontrakter. Oppdragsgiver betaler for helsetjenestene. Prisen bestemmes i budsjettbehandlingen.

En enkel modelldrøfting (Hagen og Iversen 1996) viser at en får størst økning i antall behandlinger for et gitt statlig tilskudd (og dermed minst økning i kostnader per behandling) ved stykkprisrefusjon direkte til sykehuset. Dernest følger prisvridende tilskudd fra staten til fylkeskommunen med rammekontrakter mellom fylkeskommune og sykehus. Dette prisvridende tilskuddet antas utbetalt til fylkeskommunene som prissubsidie for antall utførte pasientbehandlinger i sykehusene. Refusjonen baseres på DRG-systemet og er ikke fullt ut kostnadsdekkende.

Mange sykehus vil ganske umiddelbart stå overfor utfordringene med hensyn til å inngå kontrakter med sine eiere, fordi myndighetene (ved helsedepartementet) forventer at slike kontrakter etableres. Tilsvarende utfordringer vil sykehusene møte dersom man skal utvikle kontrakter med de enkelte avdelingene internt. Ulike system for internpriser og rapportering vil kreve store utviklingskostnader og medføre betydelige drifts- og kontrollkostnader.

Dersom myndighetenes og sykehusenes mål er sammenfallende, vil de rene rammekontraktene kunne være tilstrekkelige for å sikre produksjonsøkning i sykehusene. Hvis ikke sykehusene og de bevilgende myndigheter har samme målsettinger, kan rammekontrakter imidlertid medføre lavere kostnads- og prioriteringseffektivitet. Dette har sammenheng med at preferansene er forskjellige. Det finnes en omfattende litteratur om regulering ved hjelp av kontrakter (se bl.a. Vislie 1996). Kort oppsummert kan vi si at vi i dag har liten erfaring i Norge med forsøk omkring ulike kontraktstyper og konsekvenser for tjenesteproduksjonen.

Den minste effekten av en finansieringsmodell med hensyn til økning i antall behandlede pasienter følger etter dette av rene rammeoverføringer fra staten til fylkeskommunen, fordi aktivitetsbaserte rammekontrakter mellom fylkeskommune og sykehus ikke er vanlig i dag. Dermed oppstår et insentivproblem. Et relevant spørsmål er således om stykkpristilskudd til fylkeskommunene vil medføre at slike aktivitetsbaserte kontrakter inngås i framtiden. Det som taler for slike kontrakter mellom fylkeskommune og sykehus, er at fylkeskommunen kan se på økt aktivitet som en måte å oppnå inntektsøkninger på.

FORHOLDET MELLOM STAT OG FYLKESKOMMUNE/REGION

At staten per i dag ikke finansierer stykkprisen direkte til sykehusene, men indirekte via fylkeskommunen, medfører en viss usikkerhet omkring kontraktsforholdet mellom prinsipal (sykehuseier) og agent (sykehus). Imidlertid vil direkte overføringer fra stat til sykehus frata fylkeskommunene ansvar for koordinering og funksjonsfordeling mellom sykehusene.

Fylkeskommunen bærer nå i prinsippet en mindre andel av risikoen ved endringer i sykehusenes aktivitetsnivå etter at innsatsstyrt finansiering (basert på DRG-refusjon) er innført, sammenlignet med tiden under rammefinansieringen. Det har likevel ikke bedret fylkeskommunenes budsjettsituasjon. Diskusjonen dreier seg hovedsakelig om hvem som har ansvar for å dekke kostnadene for den aktivitetsøkningen som har skjedd ved sykehusene de siste årene. I stortingsproposisjon nr. 47, 1999--2000Om sykehusøkonomi og budsjett 2000 står det: «Det har over tid utviklet seg et gap mellom sykehusenes kostnader ved økt pasientbehandling og fylkeskommunenes inntektsgrunnlag for å finansiere disse.» Mens man tidligere diskuterte størrelsen på rammebudsjettene, er diskusjonen nå flyttet over på spørsmålet om statens refusjonssatser dekker kostnadene ved å øke behandlingsaktiviteten.

  • 1: Prisliste DRG 2000 med kodeveiledning, HCFA 12. Sosial- og helsedepartementet 2000.
  • 2: En ny grupperingsversjon (HCFA-12: Health Care Financing Administration) ble tatt i bruk i 1999. De ulike modellene varierer med hensyn til fordelingsnøkler for overveltning av direkte og indirekte kostnader fra sykehusnivå til pasientgrupper.
  • 3: Se Bjørnenak 1994 for norsk kalkulasjonspraksis i større industribedrifter.
  • 4: Se f.eks. Bjørnenak & Pettersen (1999). Cost Drivers and Funding Systems in Hospitals -- a Norwegian Experience. Working paper no. 63/99. Bergen: Stiftelsen for Samfunns- og Næringslivsforskning.
  • Baldersheim, H. (1993). Kommunal organisering -- Motar sel, men ressursar avgjer.
  • I Lægereid, P. & Olsen, J.P. (red.):Organisering av offentlig sektor. TANO Forlag A/S
  • Bjørnenak, T. (1994).Aktivitetsbasert kalkulasjon. Teknikk, retorikk, innovasjon og diffusjon. Fagbokforlaget, Bergen
  • Bjørnenak, T. (1996). Kalkyler for økonomisk styring.Praktisk økonomi & ledelse, nr. 2. Cappelen Akademiske Forlag, Oslo
  • Bjørnenak, T & Pettersen, I.J. (1998). Hva koster pasienten? Fra kjekt å ha til praktisk handling.Praktisk økonomi & ledelse, nr. 2. Cappelen Akademisk Forlag, Oslo
  • Bjørnenak, T & Nyland, K. (2000).Kompleksitetens økonomi. Dimensjoner, effekter og finansiering. Program for Helseøkonomi i Bergen (HEB), skriftserie nr. 15
  • Bjørnenak, T; Kjøllesdal, K.S. & Nyland, K. (2000).Dekomponering av budsjett og regnskap for utvalgte sykehus 1998--1999. Program for Helseøkonomi i Bergen (HEB), skriftserie nr. 15
  • Bleiklie, I. (1996).Reform and change in higher education. LOS-senter-notat 9627, Bergen
  • Fetter, R.B. (red.) (1991).DRGs: Their Design and Development. Ann Arbor: Health Administration Press
  • Hagen, T.P. & Iversen, T. (1996). Modeller for finansiering av sykehustjenester.Sosialøkonomen, nr. 10, 32--39
  • Hood, C. (1991). A Public management for all seasons?.Public Administration (69), 1:3--19
  • Hood, C. (1995). The «New Public Management» in the 1980s: Variation on a Theme.Accounting, Organizations & Society, vol. 20, nr. 2/3, 93--109
  • Høybråten, D. (1998).Politiske styringssignaler for framtidas sykehus. Foredrag, Tromsø, 4. desember
  • Olson, O. (red.) (1998). Global Warning! Debating International Developments in New Public Financial Management. Cappelen Akademisk Forlag, Oslo
  • Pettersen, I.J. (1995). Budgetary Control of Hospitals -- Ritual Rhetorics and Rationalized Myths?.Financial Accountability & Management, vol. 11, nr. 3, 207--221
  • Preston, A.M. et al. (1992). Fabricating Budgets: allmenn Study of the Production of Management Budgeting in the National Health Service.Accounting, Organizations and Society, nr. 6, 561--593
  • Rea, D.M. (1994). Better Informed Judgements: Resource Management in the NHS.Accounting, Auditing & Accountability Journal, vol. 7, nr. 1, 86--110
  • Slåttebrekk, O.V. (1990).Hva koster pasienten? En beregning av norske kostnadsvekter til DRG. SINTEF NIS-rapport 1/90. Kommuneforlaget, Oslo
  • SINTEF NIS (1999). Samdata sykehus. Sammenligningsdata for somatisk fylkeshelsetjeneste 1999. Rapport 4/99. Kommuneforlaget, Oslo
  • SINTEF NIS (1999). Beregning av norske kostnadsvekter til HCFA-12-versjonen av DRG-systemet. En metodegjennomgang. Buhaug, H.; Nyland, K. og Solstad, S. Rapport nr. 99511, Trondheim
  • SINTEF NIS (1999).Kostnadsvekter til HCFA 12-versjonen av DRG. Nyland, K.; Pedersen, M. og Solstad, K. Rapport nr. 99504, Trondheim
  • Vislie, J. (1996). Om eie- og driftsorganisering av regionsykehusene. Hva kan nyere reguleringsteori bidra med?. Notat, Universitetet i Oslo, Sosialøkonomisk institutt, Oslo

OFFENTLIGE DOKUMENTER

  • NOU 1987:25 Sykehustjenester i Norge
  • NOU 1996:5 Hvem skal eie sykehusene?
  • NOU 1997:2 Pasienten først! Ledelse og organisering i sykehus
  • NOU 1999:15 Hvor nært skal det være? Tilknytningsformer for offentlige sykehus
  • NOU 2000:22 Om oppgavefordeling mellom stat, region og kommune
  • Innst. S. nr. 165 (1994--95): Innstilling fra sosialkomiteen om samarbeid og styring -- mål og virkemidler for en bedre helsetjeneste
  • St.prp. nr. 47 (1999--2000): Om sykehusøkonomi og budsjett 2000
  • Stortingsmelding nr. 41 (1987--88): Helsepolitikk mot år 2000. Nasjonal helseplan
  • Stortingsmelding nr. 50 (1993--94): Samarbeid og styring. Mål og virkemidler for en bedre helsetjeneste
  • Stortingsmelding nr. 44 (1995--96): Ventetidsgarantien -- kriterier og finansiering
  • Stortingsmelding nr. 24 (1996--97): Tilgjengelighet og faglighet -- om sykehus og annen spesialisthelsetjeneste


© Econas Informasjonsservice AS, Rosenkrantz' gate 22 Postboks 1869 Vika N-0124 OSLO
E-post: post@econa.no.  Telefon: 22 82 80 00.  Org. nr 937 747 187. ISSN 1500-0788.

RSS